Нефробластома является достаточно сложной и опасной для жизни злокачественной опухолью в детском возрасте, поэтому любое лечение, в первую очередь, обсуждается многими врачами вместе с обязательным присутствием родителей или попечителей ребенка. Лечение опухоли Вильмса зависит от стадии болезни — чем качественно слабее новообразование, тем более щадящие меры терапии должны быть прдпириняты.
[obvodka]
- Показания и противопоказания хирургического и химиотерапевтического лечения нефробластомы
- Хирургическое лечение опухоли Вильмса — разновидности нефрэктомии
- Предоперационные условия
- Прогноз заболевания и вероятность рецидивов
Показания и противопоказания хирургического и химиотерапевтического лечения нефробластомы
Наиболее эффективным и безопасным способом лечения нефробластомы является хирургическое удаление опухоли с частичным иссечением здоровой ткани, либо, что чаще, полное удаление одной почки.
Показаниями к первичному хирургическому иссечению опухоли Вильмса, являются следующие условия:
- Опухоль находится в пределах или выходит за ее пределы;
- Опухоль не пересекает среднюю линию живота;
- Опухоль включает или не включает сосудистые ткани.
Постоперационная химиотерапия показана пациентам с двусторонним поражением почек, а также — при развитии опухолей, которые распространились за пределы средней линии живота.
Противопоказаниями к первичной операции для опухоли Вильмса являются двусторонние опухоли и метастазы, подтвержденные рядом диагностических методов. Большие опухоли, которые выходят за пределы средней линии живота, имеют достаточно крупные сосудистые расширения, поэтому любое вмешательство может привести к увеличению хирургических рисков, и часто — к летальному исходу. Такие новообразования лечат химиотерапией и облучением.
Хирургическое лечение опухоли Вильмса — разновидности нефрэктомии
Хирургическое лечение опухоли Вильмса рассматривает следующие варианты, которые применяются в зависимости от условий течения болезни.
Радикальная нефрэктомия
В соответствии с протоколом лечения нефробластомы у детей, первым шагом в лечении, является хирургическое вмешательство, обусловленное радикальной нефрэктомией, если это возможно. Во время хирургической процедуры, промежуточная разведка противоположной почки считается ненужной вследствие диагностической надежности современных методов визуализации — компьютерная томография (КТ) магнитно-резонансная томография (МРТ).
Если данные исследования показывают двустороннее поражение, нефрэктомия не выполняется, но биопсию все же стараются получить. Стоит отметить, что на сегодняшний день изучаются новые протоколы лечения двусторонней опухоли Вильмса.
Резекция
Роль резекции остается спорной. Хотя эффективность лечения в виде односторонней радикальной нефрэктомии является достаточно высокой, сохранение здоровый почечной ткани может предотвратить многие осложнения, особенно у пациентов, страдающих синдромом Дениса-Драша (нефробластома, аниридий, мочеполовая аномалия и умственная отсталость). Однако резекция может быть возможной только у 10-15% пациентов. В большинстве случаев опухоли являются слишком большими. Захватывающими большую часть почки, что делает резекцию бессмысленной процедурой.
Основная озабоченность, проявляемая специалистами, относительно органосохраняющих методов — высокие риски местного рецидива. Многие исследования показали частоту рецидивов 8% после резекции у больных с двусторонним поражением. При наличии двустороннего поражения единственной почки или почечной недостаточности — резекция является единственно разумным методом.
Лапароскопическая нефрэктомия
Лапароскопия используется в течение последних 15 лет в детской хирургической онкологии. Совсем недавно, несколько авторов рекомендовали использование лапароскопии у детей с опухолью Вильмса, поскольку такая методика имеет благоприятное гистологические характеристики, обуславливающие отсутствие рецидивов или метастазов.
В полной мере, хирургическая процедура может быть выполнена с помощью лапароскопии, если опухоль мала, что позволяет осуществить первый подход к почечным сосудам без мобилизации почки. В некоторых отчетах говорится, что все процедуры могут быть благополучно завершены, если опухоль не пересекает боковую кромку позвонка на КТ.
Кроме того, предварительные, но обнадеживающие данные показывают, что лапароскопический подход при нефрэктомии связан с уменьшением времени пребывания в стационаре и снижает количество обезболивающих требований к педиатрическому пациенту. В случае детского рака, быстрое восстановление после лапароскопической процедуры предлагает дополнительное преимущество резерва времени, необходимого, чтобы начать, как можно скорее, химио- или лучевую терапию в послеоперационном периоде.
Роботизированная нефрэктомия.
В последние годы, роботизированная лапароскопическая хирургия приобретает все большую популярность во взрослой и детской урологии. Метод имеет несколько преимуществ по сравнению с обычной лапароскопической хирургией, особенно в расширенной экспозиции с применением увеличенного трехмерного изображения и упрощенного ушивания, связанного с повышенной степенью свободы и движения руки робота.
Роботизированная лапароскопия лечения нефробластомы у детей предлагает некоторые преимущества, но необходимо учитывать, что в настоящее время, методика считается экспериментальной. Кроме того, высокие расходы значительно ограничивают ее применение.
Предоперационные условия
Если опухоль неоперабельна, выполняется биопсия и не откладывается применение химиотерапии, которая, в большинстве случаев, уменьшит размеры опухоли. Прилежащее участие соседних органов часто гипердиагностируется. Общая частота хирургических осложнений для опухоли Вильмса составляет примерно 20%. Если нижняя полая вена содержит тромб, предоперационная химиотерапия снизит скорость кавотомии на 50%.
При наличии двусторонней опухоли, потребуется проведение хирургической разведки, биопсии с обеих сторон и точного хирургического стадирования, в том числе — биопсии лимфатических узлов с обеих сторон. Подобный подход сопровождается шестью неделями предварительной химиотерапии, что является целесообразным для соответствующих стадий и гистологии опухоли. После выполняется переоценка с помощью визуальных исследований с последующей радикальной операцией одним из следующих методов:
- Односторонняя радикальная нефрэктомия и резекция почки на противоположной стороне.
- Двустороннее резекция.
- Только односторонняя нефрэктомия, если на противоположной стороне достигнут положительный эффект химиолечения.
Такой подход резко снижает количество почечных отказов при двусторонней опухоли Вильмса, причем общая выживаемость пациентов на два года выше. Двусторонняя резекция возможна после химиотерапии или в случае реакции на химиотерапию со стороны опухоли на одной стороне.
Как отличаются методы лечения в зависимости от стадии заболевания?
- Стадия I-II поддерживает нефрэктомию, химиотерапию винкристином, дактиномицином, доксорубицином. Лучевая терапия не применяется;
- Стадия III-IV — нефрэктомия, винкристин, дактиномицин, доксорубицин. Лучевая терапия применяется;
- Стадия III-IV с благоприятной гистологией — нефрэктомия, винкристин, дактиномицин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид. Лучевая терапия применяется;
- Стадия V — химиотерапия, лучевая терапия.
Лучевая терапия и химиотерапия при лечении нефробластомы у детей
Мультимодальные терапия — операция, лучевая, химиотерапия, является ключом к успеху при лечении опухоли Вильмса. Практический опыт рекомендует предоперационную химиотерапию (после первоначальной лапаротомии и биопсии) при следующих условиях:
- Интракавальное расширение опухоли происходит в 5% случаев болезни и связано со скоростью развития хирургических осложнений, даже в опытных руках хирурга — до 40%. Фронт химиотерапии после постановки диагноза и последующей биопсии, снижает тромбообразование и общий процент последующих хирургических осложнений до 25%.
- Неоперабельность опухоли также зачастую имеет место. Большие опухоли, в патологический рост которых, вовлечены жизненно важные структуры, трудно подвергаются резекции, частота осложнений высока и риск разлива опухоли также высока.
- Двусторонняя опухоль Вильмса.
В некоторых случаях применяют упреждающую химиотерапию без предыдущей лапаротомии и биопсии. Специалисты предполагают, что этот подход в несколько раз снижает риск развития осложнения после операции.
Химиотерапия без надлежащего хирургического стадирования, например, постановка диагноза помощью только визуальных исследований, может изменить фактический начальный этап заболевания до времени наступления операции и в дальнейшем, может изменить решение об адъювантной химио- и лучевой терапии.
[plus title=’В детской онкологии существуют руководящие принципы для в виде протоколов послеоперационной химиотерапии и радиотерапии, основанных на постоперационном лечении, в зависимости от стадий заболевания:’]
- I стадия, с благоприятной или неблагоприятной гистологией: винкристин и актиномицин D — 18 недель.
- II стадия с благоприятной гистологией: винкристин и актиномицин D — 18 недель.
- II стадия с фокусной анаплазией: брюшное излучение; винкристин, актиномицин D и доксорубицин — 24 недели.
- III стадия с благоприятной гистологией и фокусной анаплазией: брюшное излучение; винкристин, актиномицин D и доксорубицин — 24 недели.
- IV стадия с благоприятной гистологией или фокальной анаплазией: брюшное облучение в соответствии с местными условиями; двустороннее легочное облучение; триметоприм/сульфаметоксазол для профилактики пневмоцистной формы; гемотерапия с винкристином, актиномицином D и доксорубицином.
- IV стадия с диффузной анаплазией: брюшное облучение; облучение целого легкого; химиотерапия в течение 24 месяцев с винкристином, актиномицином D, доксорубицином, этопозидом, и циклофосфамидом.
- V стадия.[/plus]
Опухоль Вильмса обозначается как V стадия, если раковые клетки находятся в обеих почках, когда болезнь впервые диагностирована. После двусторонней биопсии почек и установки стадийности относительно каждой почки, лечение зависит от их стадий, а именно:
- I-II стадия обеих почек: винкристин и дактиномицин, до операции и в течение 18 недель после операции;
- III-IV стадия в обеих почках: винкристин, дактиномицин и доксорубицин, до операции и в течение 24 недель после операции
- III-IV стадия болезни в обеих почках с благоприятной гистологией: винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид, до операции и в течение 24 недель после операции;
- III-IV болезни в обеих почек с фокусной и/или диффузной анаплазией: винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид, до операции и в течение 24 недель после операции,
Двусторонние опухоли на высокой стадии с неблагоприятной гистологией, связаны с неблагоприятным прогнозом, несмотря на комплексную терапию.
Последующая помощь после лечения должны быть продолжительной на столько, насколько это возможно — на всю оставшуюся жизнь, по причине возможных рецидивов черех несколько лет.
Последующие процедуры представлены рентгенографией грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ каждые 3 месяца в течение первых 2 лет и каждые 6 месяцев в течение следующих 2 лет, а затем — каждые 2 года.
Прогноз заболевания и вероятность рецидивов
Опухолевые биомаркеры, гистология и стадийность, представляют собой наиболее важные прогностические факторы в случаях одностороннего поражения.
С появлением комплексной терапии, пациенты с опухолью Вильмса имеют хороший прогноз. Болезнь считается примером успеха в лечении рака. Общая выживаемость с нефробластомой составляет 90%. Характеристика диффузной анаплазии и стадии III-IV обеспечивают высокий риск рецидивов, и даже несмотря на комплексную терапию имеют гораздо худший прогноз. Тем не менее, добавление новых химиотерапевтических агентов, таких как циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, этопозид и, особенно в сочетании с ифосфамидом, карбоплатином, этопозидом, внесли свой вклад в значительное увеличение выживаемости до 50%-60%.
[minus title=’Осложнения могут включать в себя следующее:’]
- Непроходимость тонкой кишки — у 7% пациентов;
- Кровотечение — 6%;
- Раневая инфекция, грыжа — 4%;
- Сосудистые осложнения — 2%;
- Ятрогенный травматизм селезенки и кишечника — 1,5%;
- Нарушение функции почек.[/minus]
