Современные методы лечения муковисцидоза и поддержание качества жизни

Муковисцидоз — тяжелейшее генетическое заболевание, характеризующееся проявлением ранних симптомов в первые годы жизни ребенка и сопровождающее его на протяжении всей жизни. В основе болезни лежит изменение функциональности слизистого секрета дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы, что влечет за собой череду патологических процессов, связанных с этой недостаточностью. Заболевание носит неизлечимый характер, а симптоматическое лечение направлено на облегчение клинических признаков.

[obvodka]

• Причины развития
• Формы заболевания и клиническая картина
• Диагностика и лечение, поддержание качества жизни
• Прогноз

[/obvodka]

Причины развития муковисцидоза и патологические механизмы болезни

Основу всех патологических дисфункций, обусловленных течением муковисцидоза, составляет генная мутация, которая нарушает молекулярное строение и, как следствие, физиологические функции белочной материи МВТР — трансмембранного регулятора муковисцидоза. Этот белок играет основную роль в обмене воды и солей эпителиальных клеток, выстилающих внутренние поверхности бронхов, альвеол легких, поджелудочной железы, печени, пищеварительной трубки и мочеполовых органов. В результате нарушения деятельности эпителия приводят к столь обширной симптоматике в указанных системах и органах.

Мутация гена наследственна и может скрыто передаваться из поколения в поколение, не вызывая патологических отклонений до тех пор, пока не произойдет встреча с аналогичным носителем мутации. Таким образом, рождение ребенка с муковисцидозом возможно лишь в случае, когда оба родителя являются носителями мутировавшего гена.

Муковисцидоз встречается гораздо чаще в странах Европы. Тут один из двух тысяч детей рождается с такой патологией. На долю России приходится соотношение 1:10000, вследствие этого, это заболевание в нашей стране считается достаточно редким.

На сегодняшний день известно около тысячи различных разновидностей мутации гена муковисцидоза. Как уже говорилось, результатов подобных мутаций является нарушение функциональности белка, входящего в состав эпителиальных клеток, вырабатывающих слизистые секреты в определенных органах.

[obvodka]Общая характеристика нарушения проявляется в виде сгущения слизи, что затрудняет ее выход из протоков желез, изменяет ее физико-химические свойства. Отсюда и вытекает соответствующая клиническая картина муковисцидоза.[/obvodka]

Патологические изменения в поджелудочной железе, дыхательной и пищеварительной системе отмечаются еще во внутриутробном периоде. После рождения, с годами они только усиливаются, приобретая все более устойчивую тенденцию.

Выработка густого слизистого секрета приводит к застою и закупоркам протоков слизистых желез. А это, в свою очередь, обуславливает высокую нагрузку на саму железистую ткань и ее атрофию с последующим заменой продуктивных клеток на соединительнотканные участки.

Количество способных к выработке секрета железистых тканей снижается, что способствует подавлению функциональности органа в целом.

Наиболее тяжело на качестве жизни пациента сказываются изменения функциональности в бронхолегочной системе. Образование вязкой, не выполняющей своей защитной функции, слизи приводит к дополнительным нарушениям в деятельности эпителиальных клеток, ее вырабатывающих. Отмечаются застойные явления мокроты в просветах бронхов, что чревато к активизацией воспалительных процессов. Совокупность патологических нарушений приводит к тяжелым осложнениям дыхательной системы.

• Слизистое воспаление постепенно сменяется на слизисто-гнойное.
• Увеличивающиеся в объемах слизистые железы начинают перекрывать просвет бронхиол и бронхов — наблюдаются процессы облитерации.
• Такая картина приводит к образованию генерализованных эмфизематозных очагов по всей дыхательной площади легких, зонам ателектаза, заполненных густой, вязкой слизью.
• Следующим этапом развития патологического генеза болезни являются дистрофические изменения в паренхиме легких — диффузный пневмосклероз.
• К патологическому процессу присоединяется секундарная микрофлора, как правило, представленная золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, что влечет за собой образование обсемененных абсцессов, очень быстро распространяющихся по легким.
  

Формы заболевания и клиническая картина муковисцидоза

Как уже было отмечено, ранние признаки муковисцидоза проявляются у плода во время беременности. Однако точную диагностику в 70 % случаев на основании соответствующей симптоматики проводят в первые пару лет жизни ребенка. Классификация заболевания основана на последовательности симптоматики, проявляющейся по мере взросления, что обусловлено прогрессированием болезни с образованием все более обширной клинической картины.

[obvodka]Мекониевая непроходимость[/obvodka]

Один из первых симптомов неонатального периода, связанного с дисфункцией слизистой оболочки кишечника. Меконий — первородный кал у только родившихся младенцев, состоящий в основном из слизистого содержимого и различных субстанций, накопленных в пищеварительной трубке за внутриутробный период. Меконий в норме отходит естественным путем в течение первых двух суток после рождения. Отсутствие или слишком низкое выделение трипсина (пищеварительного фермента поджелудочной железы) провоцирует задержку перистальтики и, как следствие, скопление мекония в илеоцекальной области тонкого кишечника.

На 4-5 день жизни, если выведение мекония задерживается, у младенцев начинают проявляться первые клинические признаки кишечной интоксикации.

• Живот вздут.
• Имеют место частые срыгивания с примесью желчи.
• Ребенок проявляет беспокойство, практически не спит, что дополнительно усиливает симптоматику.
• Кроме того, наблюдаются изменения в состоянии наружных кожных покровов — прорисовывается сосудистый рисунок, снижается эластичность кожи, появляется бледность.
• Позже состояние беспокойства сменяется повышенной вялостью, полным отсутствием реакции на внешние раздражители.

Амбулаторные исследования показывают:

• наличие одышки;
• учащенный ритм сердца;
• в области живота — тимпанит на фоне отсутствующей перистальтики кишечника;
• рентген показывает большое количество вздутых петель кишечника.

В особо запущенных случаях возможно прободение стенки кишечника и развитие перитонита. Нередко симптоматика обогащается развитием воспаления легких. При неоказании своевременной помощи маленькому пациенту в этой ситуации летальный исход неизбежен.

[obvodka]Легочная или респираторная форма муковисцидоза[/obvodka]

Эта форма болезни характерна для годовалого возраста. Но известны случаи и более раннего генеза. Какие существуют ранние клинические признаки?

• Вялость.
• Повышенная сонливость.
• Бледность кожных покровов, временами переходящая в синюшность.
• Крайне низкая прибавка в весе — симптоматика недостаточности дыхательной системы, вызванная обильным заполнением дыхательных путей большими скоплениями густой слизи.
• На всем протяжении генеза у пациента наблюдаются учащающиеся покашливания, переходящие в тяжелый коклюшеподобный неукротимый кашель.
• Во время кашля выделяется обильное количество густой мокроты.
• При включении микроорганизмов в патологический процесс развивается слизисто-гнойный бронхит.

Легочной вид болезни отражает классическую форму течения муковисцидоза — на фоне застоев слизи в просветах бронхов и бронхиол развиваются очаговые эмфиземы и ателектазы с быстрым переходом, особенно в раннем возрасте, в тяжелую форму абсцедирующей пневмонии. В патологический процесс всегда вовлечены оба легкого.

Какие существуют сопутствующие клинические признаки?

• Развитие общего токсикоза.
• Повышенная температура тела.
• Обильное потение.
• В дальнейшем процессы переходят в хроническую форму. То есть в легких разрастается соединительная ткань, образуются бронхоэктазы, появляется симптоматика «легочного сердца», развивается сердечная недостаточность.

Как выглядя характерные признаки внешнего вида пациента?

• Цвет кожи приобретает устойчивый землистый оттенок.
• Отмечается генерализованная синюшность слизистых оболочек и наружных кожных покровов.
• Одышка в состоянии покоя.
• Бочкообразная форма грудной клетки, деформированная в виде клина.
• Кроме того, отмечают изменения внешней формы пальцев — они приобретают вид «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стекол».
• Двигательная активность ограничена, аппетит на низком уровне, наблюдает прогрессирование снижения массы тела.

Осложнениями легочной формы муковисцидоза могут явиться:

• пневмоторакс с вовлечением в процесс гнойно-воспалительных реакций;
• легочное кровотечение;
• синуситы;
• полипы носа;
• хронические тонзиллиты.

[obvodka]Кишечная форма болезни[/obvodka]

Обусловлена недостаточной активностью секреторной функциональностью пищеварительных желез, в частности поджелудочной железы, что наиболее сильно проявляется в момент перехода ребенка на искусственный прикорм. Дисфункция ферментативной деятельности желудочно-кишечного тракта приводит к развитию процессов гнилостного брожения в кишечнике, и, как следствие, его вздутию. Кроме того, повышается частота актов дефекации, сопровождающаяся большими объемами выделяемых фекалий. После высаживания ребенка на горшок нередки выпадения прямой кишки.

У пациентов отмечают ряд симптомов.

• Сухость в ротовой полости — они с трудом пережевывают сухую пищу, стремясь, как можно больше запивать ее жидкостью.
• Несмотря на повышенный аппетит, у них развивается устойчивая гипотрофия и гиповитаминозы практически всех групп витаминов.
• Отмечаются постоянные жалобы пациентов на боли по всей площади живота — от правого подреберья и до эпигастральной области.
• При объективных исследованиях обнаруживают сниженное содержание бикарбонатов в слизи желудка, что нередко приводит к развитию язвенной болезни.

Вторичной группой осложнений могут явиться:

• полная кишечная непроходимость;
• пиелонефриты;
• мочекаменная болезнь;
• латентный сахарный диабет.

Повышенное содержание сахара в крови обусловлено недостаточностью инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Застойные явления желчи в желчном пузыре и протоках печени вызывают гепатомегалию — увеличение печени до гигантских размеров и нарушение ее функциональности, что способствует появлению ряда признаков.

• Желтуха.
• Аллергические реакции.
• Асцит.
• Цирроз печени.
• Портальная гипертензия.

[obvodka]Смешанная форма[/obvodka]

Характеризуется как наиболее тяжелая, объединяющая в себе симптоматику легочной и кишечной форм. С первых дней жизни у новорожденных отмечают:

• упорный кашель;
• стабильно рецидивирующие бронхиты и пневмонии, практически не поддающиеся коррекции со стороны терапевтических схем;
• кроме того, присутствует яркая клиника нарушений пищеварения на фоне общего кишечного синдрома.

Характерным отличием этой формы считается прямая зависимость возраста ребенка от тяжести проявления клиники — чем раньше наступает манифест заболевания, тем тяжелее его течение.

[plus title=’На фоне смешанной формы, принято различать условную стадийность в патологических изменениях бронхолегочной системы.’]

Первая стадия может носить достаточно затяжной период.

• До 10-летнего возраста у ребенка могут наблюдаться симптомы сухого кашля.
• Умеренная одышка при незначительных физических нагрузках.

Вторая стадия — появление влажного кашля с отделением вязкой мокроты и одышкой, усиливающейся при физических нагрузках.

• Хронический бронхит.
• Начинают формироваться деформации пальцев рук в виде появления признаков «барабанных палочек» и «часовых стекол».
• При аускультации выслушиваются шумы треска в момент вдоха-выдоха, жесткое дыхание.
• Длительность стадии — от 2 до 15 лет.

Третья стадия. Прогрессирование муковисцидоза на фоне осложнений в виде диффузного пневмофиброза и локализованного пневмосклероза.

• Отмечают также сужение просвета бронхов.
• Образование в них кистозных образований.
• «Легочное сердце».
• Стадия продолжается, как правило, от 3 до 5 лет.

Четвертая стадия, терминальная. Отличается острой середечно-легочной недостаточностью, приводящей к летальному исходу в течение нескольких месяцев.[/plus]

Диагностика, современные способы лечения и поддержания качества жизни больных муковисцидозом

Признаки муковисцидоза, отмеченные в утробный период, обязывают включать ребенка в программу обследования новорожденных на предмет наследственных и врожденных патологий. Эта методика заключается в ряде клинических и лабораторных исследований, направленных на выявление ранних стадий муковисцидоза. Одно из характерных методов — определение уровня иммунореактивного трипсина в сухом пятне крови и потовый тест. Суть теста заключается в определении концентрации натрия и хлора в поте ребенка. Муковисцидоз обеспечивает повышение этих показателей в несколько раз. Исследования повторяются регулярно в течение первого года жизни пациента.

[plus title=’Для уточнения диагноза на муковисцидоз, обязательно присутствие ряда показателей.’]

• Симптоматика нарушений в деятельности дыхательной и пищеварительной системы.
• Наличие соответствующей клиники у полнокровных братьев и сестер, положительные потовые тесты.
• Кроме того, обязательно проводят лабораторные исследования фекалий на предмет нахождения в них нейтральных жиров, мышечных волокон, клетчатки и крахмала, что позволяет судить о функциональности пищеварительных ферментов.
• 75 % от общего количества больных дают положительные результаты при проведении молекулярно-генетического тестирования — на сегодняшний день науке известно достаточное количество мутационных форм гена муковисцидоза.[/plus]

Для лечения муковисцидоза не существует сколь-нибудь радикальных методов, обеспечивающих благоприятный исход заболевания.

Все терапевтические схемы обеспечивают лишь комплексный симптоматический подход, продлевающий жизнь пациента. Важнейшее значение для облегчения симптоматики муковисцидоза имеет диетическая основа питания.

• Большая доля белка и малая часть жиров — для переваривания последних требуется значительное количество пищеварительных ферментов и желчи.
• Учитывая стабильный дефицит натрия и хлора в плазме крови пациента, его пища всегда должна быть достаточно просолена, а в меню быть довольно большие объемы воды, особенно в жаркое время года.
• В рацион обязательно включают витаминосодержащие продукты и сливочное масло.
• Обязательна поддерживающая терапия пищеварительными ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой. После еды часто назначают лекарственные формы веществ, содержащие панкреатин и другие кишечные ферменты и жиротропные вещества.

Дозировка препаратов подбирается строго индивидуально на основании копрологических лабораторных исследований, выявляющих количество непереваренных остатков пищи. Кроме того, назначают лекарственные средства, разжижающие секреты в тонком отделе кишечника.

Терапия респираторных нарушения направлена на разжижение мокроты и ее выведение из просвета бронхов. Подобные действия, в сочетании с муколитической терапией, проводят на протяжении всей жизни больного.

В лечебном комплексе широко используются методы:

• физиотерапии;
• вибрационного массажа;
• постурального дренажа.

Последняя манипуляция проводится ежедневно перед завтраком. Суть метода заключается в придании пациенту соответствующей позы тела, при которой усиливается отход мокроты из бронхиол в крупные бронхи, затем — до бифуркации трахеи, где располагается большое количество наиболее чувствительных кашлевых рецепторов. Усиление кашля способствует выходу мокроты.

При подключении инфекции с развитием соответствующих клинических признаков назначают антибактериальную терапию.

В комплекс лечебных мероприятий включена подготовка родителей или вспомогающего персонала, их обучают:

• приемам постурального дренажа;
• методикам контроля течения болезни;
• методам экстренной помощи в случае необходимости.

Необходимо отметить, что не последнее место в подготовке родителей отводится их психологическому настрою на возможный скоропостижный летальный исход патологических процессов при муковисцидозе.

Читайте также Небулайзер и его разновидности

Качество жизни маленьких пациентов всегда находится на тяжелом уровне. Постоянные терапевтические процедуры, проблемы дыхания и пищеварения, вторичные патологии, развивающиеся на фоне ослабленного организма, не позволяют наслаждаться жизнью в полной мере.

Прогноз продолжительности жизни с диагнозом муковисцидоз

Прогноз муковисцидоза, как уже говорилось, всегда неблагоприятный. У детей до пятилетнего возраста, летальность составляет около70-80 %, до 15 лет — снижается до 40-50 %. Ситуация значительно усложняется в случае некорректной и несвоевременной диагностики, что часто случается по причине позднего обращения родителей за медицинской помощью.

Общая продолжительность жизни пациентов с данным диагнозом составляет в нашей стране 20-30 лет, в странах Европы и США — 40-50 лет.