Как известно, моча богата различными минеральными неорганическими веществами, которые, в ряде случаев, могут объединяться в одну целую субстанцию — камни, которые образуются практически во всех органах, имеющих прямое соприкосновение с мочой. Мочекаменная болезнь с расположением камней в почках, носит название почечнокаменная болезнь, или нефролитиас. Каменные образования в почках появляются, когда моча перенасыщена солью и минералами, такими как оксалат кальция, струвит, мочевая кислота и цистин, 60-80% камней содержат кальций.
[obvodka]
- Процесс образования камней в почках
- Причины появления камней и основные симптомы
- Симптомы, свидетельствующие о наличии камней в почках
[/obvodka]
Камни в области почек значительно различаются по размеру от небольших «горошин», до крупных коралловидных субстанций. Мочевые образования могут оставаться в том положении, в котором они образуются, или мигрировать вниз, через просвет мочевыводящих путей, организуя соответствующую симптоматику на этом пути. Последние исследования показывают, что начальным фактором, участвующим в образовании камня, может быть присутствие нанобактерий, образующих оболочку фосфата кальция. Но данное направление находится на стадии изучения.
Процесс образования камней в почках
Нефролитиас развивается, как правило, на основе двух направлений.
Первое явление представлено процессом перенасыщения мочи составляющиvb мочекаменную структуру веществами, в том числе кальцием, оксалатами и мочевой кислотой. Кристаллы или инородные тела могут действовать как очаги, на которых накручиваются ионы других микроскопических кристаллических структур.
Подавляющее большинство почечных камней содержат кальций и мочевую кислоту, а также — кристаллы других ионов. Другие, менее частые виды камней, включают цистин, ураты аммонийной кислоты и ксантин. Еще более редкие формы связаны с осаждением лекарственных средств в мочевом тракте. Перенасыщение мочи, вероятно, является основной причиной при образовании камней из мочевой кислоты и цистина. Субстанции на основе кальция, особенно оксалатов, могу иметь гораздо более сложную этиологию.
Второй феномен, в основе которого лежит процесс образования камней из оксалатов кальция, обусловлен участием почечной папиллярной зоны, где образуются так называемые кальциевые бляшки Рэндалла.
Фосфат кальция выпадает в осадок в базальной мембране тонких петель Генле, разрушается в интерстиции, а затем накапливается в субэпителиальном пространстве почечного сосочка. Субэпителиальные накопления, которые уже давно известны как бляшки Рэндалла, в конечном итоге прорываются через папиллярный уротелий и начинается процесс образования более крупного камня. Основа камня из фосфата и оксалата кальция постепенно осаждается на поверхность слизистой, чтобы создать мочевой конкремент.
Причины появления камней и их типы
Низкое потребление жидкости, с последующим низким объемом производства мочи, производит высокие концентрации растворенных веществ, способствующих образованию мочевых камней. Это является одним из самых важных внешних факторов формирования камней в почках. Точная природа повреждений или дисфункций мочепроводящих органов, приводящих к образованию камней, не была охарактеризована.
Большинство исследований по этиологии и профилактике нефролитиаса, были направлены в сторону роли повышенных уровней мочевого кальция, оксалатов и мочевины в образовании камней, а также снижения уровня мочевого цитрата.
Гиперкальциурия является наиболее распространенным метаболическим расстройством. Некоторые случаи болезни связаны с увеличением кишечной абсорбции кальция, причем многие их них характеризуются избыточной резорбцией кальция из кости, например, при гиперпаратиреозе. Другие причины связаны с невозможностью почечных канальцев правильно возвращать кальций в системе клубочковой фильтрации — почечная утечка кальция.
Магний и особенно его цитрат являются важными ингибиторами камнеобразования в мочевых путях. Снижение уровня этих веществ в моче предрасполагают к образованию камней.
[plus title=’Ниже приведены четыре основных химических видов почечных камней, которые лежат в основе более чем двадцати базовых этиологий нефролитиаса:’]
- Кальциевые камни.
- На основе струвитов — фосфата магния.
- Камни на основе мочевой кислоты.
- Цистиновые камни.[/plus]
Кальциевые камни составляют 75% от общего числа почечных камней. Последние данные показывают, что низкое содержание белка и соли в пище, могут быть предпочтительнее диеты с низким содержанием кальция при гиперкальциурии в плане предотвращения нефролитиасных рецидивов. Эпидемиологические исследования показали, что заболеваемость мочекаменной болезнью находится в обратной зависимости от величины диетического потребления кальция, если камни формируются впервые в жизни.
Существует некоторая тенденция в урологических сообществах, направленная на отсутствие ограничений в рационе кальция. Это особенно важно для женщин в постменопаузе у которых существует повышенный потенциал для развития остеопороза. Повышенное содержание в моче оксалата кальция, фосфата кальция и урата кальция связаны с следующими заболеваниями:
- Гиперпаратиреоз.
- Увеличение всасывания кальция в кишечнике — наиболее распространенная известная причина гиперкальциурии.
- Почечная утечка кальция.
- Почечная утечка фосфатов.
- Гиперурикозурия.
- Гипероксалурия.
- Гипоцитратурия.
- Гипомагнезурия.
Камни на основе струвита составляют 15% от всего количества почечных камней. Процесс их образования часто связан с хронической инфекцией мочевыводящих путей на фоне грамотрицательных палочек, способных расщеплять мочевину в аммоний, который, в сочетании с фосфатами и магнием начинает создавать основу камню. К таким микроорганизмам относят виды Proteus, Pseudomonas, и Klebsiellа. Кишечная палочка не способна расщеплять мочевину и, следовательно, не связана с образованием струвитных камней. рН мочи, в таких случаях, как правило, больше, чем 7.
Камни на основе мочевой кислоты составляют около 6%. Они связаны с кислотностью мочи менее 5,5, высоким потреблением пуринов, например, мясных субпродуктов, бобовых, рыбы, мясных экстрактов, соусов или злокачественными течениями, то есть, быстрым оборотом клеток. Примерно 25% пациентов с нефролитами из мочевой кислоты, страдают подагрой.
Цистиновые камни составляют 2% от всех почечных камней. Они возникают из-за внутреннего метаболического дефекта в результате отказа почечной канальцевой реабсорбции цистина, орнитина, лизина, и аргинина. Моча становится перенасыщенной цистином с результирующим осаждением кристаллов.
Количество лекарственных препаратов или их метаболитов может ускорить образование камней. Такими средствами часто являются:
- Индинавир.
- Атазанавир.
- Гуаифенезин.
- Триамтерен.
- Сульфаниламидные препараты, включая сульфасалазин и сульфадиазин.
Симптомы, свидетельствующие о наличии камней в почках
Пациенты, страдающие мочекаменной болезнью в почках, могут сообщить о боли, проявлении уроинфекции или гематурии. Маленькие камни в почках, не вызывающие обструкции слизистой, лишь изредка вызывают яркие проявления. Симптомы нефролитиаса обычно умеренные и легко контролируемые. Продвижение камней в мочеточнике с последующей острой обструкцией проксимального отдела органа, расширением мочевых путей и спазмами, связано с классической почечной коликой.
Острое начало тяжелой боли в боку с иррадиацией в пах, валовой или микроскопической гематурией, тошнотой и рвотой, не связанной с острыми симптомами пищеварения, скорее всего, указывают на почечную колику, вызванную острой почечной или мочеточниковой тазовой обструкцией вследствие динамики камня.
Диагностируемые большие камни в почках, известные как коралловидные камни, часто протекают относительно бессимптомно.
Камни, препятствующие оттоку мочи в лоханочно-мочеточниковом сегменте, могут проявляться в виде разной степени тяжести болевых ощущений в боку без иррадиации в пах. При этом, как правило, присутствует интенсивная тошнота без рвоты.
Боли от камней в верхних отделах мочеточников имеют тенденцию распространяться на область поясницы. На правой стороне тела, это можно спутать с холециститом или желчнокаменной болезнью. Слева возможны диагнозы острый панкреатит, язвенная болезнь и гастрит.
Фактические атаки болевых ощущений, как правило, происходят в несколько этапов, достигая своего пика у большинства пациентов в течение двух часов от начала проявления. Весь процесс обычно длится от 3 до 18 часов. Почечные колики разделяют на три клинических этапа.
- Первый этап характеризуется как острый, или начальный.
Типичная атака начинается рано утром или ночью, разбудив пациента. Если боль развивается в течение дня, то ее старт обусловлен, как правило, медленным, нарастающим началом. Боли устойчивые, непрерывные, иногда перемежающиеся прерывистыми, еще более мучительными пароксизмами. Симптом усиливается до максимальной интенсивности в течение лишь тридцати минут после начала или может занять до 6 часов. В среднем проходит один-два часа от начала приступа почечной колики.
- Вторая фаза, или постоянная.
После того, как боль достигает максимальной интенсивности, она имеет тенденцию оставаться постоянной, пока не будет купирована или снизит свою силу спонтанно. Период устойчивой максимального боли называется постоянной фазой почечной колики. Эта фаза обычно длится 1-4 часа, но может сохраняться дольше, чем 12 часов в некоторых случаях. Большинство пациентов поступают по скорой. Зачастую в течение этой фазы атаки.
- Третья фаза уменьшения, или облегчения.
Это заключительный этап, боль уменьшается довольно быстро, и пациенты, наконец, чувствуют облегчение. Процесс может происходить спонтанно в любое время после первоначального начала колики. Пациенты могут заснуть, особенно если им был введен сильный обезболивающий препарат. После пробуждения пациенты замечают, что боль исчезла. Этот заключительный этап атаки обычно длится 1,5-3 часа.
Тошнота и рвота возникают по меньшей мере у 50% пациентов с острой почечной коликой. Тошнота вызвана воздействием на общую иннервацию пути почечной лоханки, желудка, кишечника и через ось целиакия и вагусных афферентных нервных ветвей. Это часто усугубляется последствиями наркотических анальгетиков, которые часто вызывают тошноту и рвоту, путем прямого влияния или косвенного влияния на триггерной зоне хеморецепторов в продолговатом мозге. Нестероидные противовоспалительные препараты часто могут вызвать раздражение желудка и расстройство пищеварения.
В некоторых случаях, камень может выйти прямым путем через уретру, прежде чем процедура окончательного лечения будет завершена. В этих случаях, остаточное воспаление и отек еще может вызвать переходную или слабую боль.
