Опухоль Вильмса, или нефробластома, является наиболее распространенным злокачественным новообразованием детства. За последние пять лет подход к лечению этой опухоли стал примером для успешной борьбы с раком в целом. В настоящее время выживаемость детей с опухолью Вильмса составляет примерно 80-90%. И это в отличие от пятидесятилетней давности, когда выживали только 10% детей. Добавление лучевой терапии к радикальному хирургическому вмешательству — один из показателей, улучшающих прогноз болезни. У взрослых нефробластома практически не встречается.
[obvodka]
- Анатомические особенности опухоли
- Причины и предпосылки возникновения нефробластомы у детей
- Стадии развития злокачественной опухоли почек
- Симптомы нефробластомы — на что обратить внимание
- Современные методы диагностики нефробластомы
Анатомические особенности опухоли
Опухоль Вильмса возникает из примитивной эмбриональной почечной ткани. Макроскопически новообразование, как правило, представлено внутрипочечной твердой или кистозной массой, которая может, в редких случаях, вторгаться в почечную систему сбора мочи. Опухоль распространяется в почечную вену в 40% случаев. В очень редких случаях, атипичный рост достигает мочеточника и спускается вниз в мочевой пузырь, где новообразование может вызвать гематурию. Опухоль Вильмса является двусторонней в 6% случаев. Выход новообразования за пределы почек встречается редко, также, как и распространение метастазов, которые, как правило, разносятся через лимфатические и сосудистые маршруты.
Большинство нефробластом являются односторонними, двусторонние процессы наблюдаются в менее чем 5% случаев, хотя пациенты с синдромом Дениса-Драша страдают, в основном множественными новообразованиями.
Нефробластома, как правило, заключена в плотную оболочку и представляет собой густо васкуляризированную опухоль, не пересекающую среднюю линию живота. В случаях метастазирования, распространение, чаще всего, настигает легкие. Разрыв опухоли Вильмса подвергает пациента риску кровотечения и перитонеального распространения опухоли. В таких случаях, хирургическое вмешательство специаиста, который имеет опыт в удалении такой хрупкой опухоли, является обязательным условием.
Трехструктурная нефробластома состоит из следующих элементов:
- Бластема.
- Мезенхима.
- Эпителий.
Опухоль Вильмса является злокачественным новообразованием, содержащим метанефрическую бластему, стромальные и эпителиальные производные. Характерно наличие абортивных канальцев и клубочков, окруженных одношпиндельной стромой клеток. Строма может включать поперечно-полосатые мышцы, хрящи, кости, жировую и фиброзную ткань. Дисфункция почек развивается, когда опухоль сдавливает нормальную паренхиму почек.
Опухоли Вильмса могут быть разделены на две прогностические группы, на основе патологических признаков:
- Благоприятное развитие — содержит хорошо развитые компоненты, упомянутые выше.
- Анапластическая опухоль содержит диффузную анаплазию — слабо развитые клетки.
Причины и предпосылки возникновения нефробластомы у детей
Развитие опухоли Вильмса, как полагают, обусловлено изменениями генов, ответственных за нормальное развитие мочеполовой системы. Примерами общих врожденных аномалий, связанных с опухолью Вильмса, являются:
- Крипторхизм.
- Двойная система сбора мочи в почках.
- Подковообразная почка.
- Гипоспадия.
Воздействия окружающей среды, хотя и считается фактором риска, фактически никакого действия на рост опухоли не оказывает.
В начале 1970-х годов, Надсоном предложена генетическая модель развития опухоли Вильмса. Ген WT1 — первый ген-супрессор на хромосомном плече 11p13, был идентифицирован как прямой виновник развития нефробластомы, а также — других мочеполовых аномалий и умственной отсталости. Характеристика этого нового гена-супрессора дали представление о механизмах, лежащих в основе нормального развития почек и туморогенеза Вильмса. Второй ген, который предрасполагает к развитию опухоли Вильмса был определен, но еще не были клонирован, теломер из WT1 на плече 11р15.
Результаты анализа в больших родословных с семейной передачей предрасположенности к опухоли Вильмса, предполагают существование дополнительного генетических предпосылок.
Стадии развития злокачественной опухоли почек
Стадии развития опухоли определяются сочетанием визуальных исследований и выводом морфологического состояния патологии, если опухоль продолжает расти на момент исследования. Кроме того, стадии болезни определяют возможное лечение.
Стадия I. Встречается у 43% пациентов
Для первой стадии опухоли Вильмса все из следующих критериев должны присутствовать:
- Опухоль ограничена почкой и существует возможность ее полного удаления.
- Поверхность почечной капсулы не затронута атипичным ростом новообразования.
- Опухоль не подвергалась иссечению или биопсии, открытой или тонкоигольной, до удаления.
- В патологический процесс не вовлечены экстраренальные или почечные области лимфатическо-сосудистых пространств.
- После удаления крайне низкий процент рецидива.
- Метастазы опухоли в лимфатических узлах не определены.
Стадия II. Встречается у 23% пациентов
- Опухоль распространяется за пределы почки, но возможно ее полное удаление;
- Риск рецидива крайне мал.
- Опухоль может захватывать кровеносные сосуды почечного синуса и/или распространятся за пределами почечной паренхимы.
- Опухоль была подвергнута биопсии перед удалением, либо отмечено местное распространение опухоли в глубину.
- Обширное участие в патологическом процессе почечной синусовой мягкой ткани.
Стадия III этап. Встречается у 23% пациентов
- Неоперабельная первичная опухоль.
- Метастазы в лимфатических узлах.
- Злокачественные клетки присутствуют в глубине тканей после удаления.
- В патологии участвуют поверхности брюшины.
Стадия IV. Встречается у 10% пациентов
Определяется наличием метастазов, распространяемых гематогенным путем в легкие, печень, костный мозг и головной мозг, а также — в лимфатических нерегионарных узлах.
Стадия V. Встречается у 5% пациентов
Пятая стадия нефробластомы определяется как двустороннее поражение почек во время постановки первоначального диагноза. Для пациентов с этой стадией рака, требуется оценить каждую сторону в соответствии с вышеизложенными критериями стадийности от первой до четвертой на основе степени заболевания и до проведения биопсии.
Симптомы нефробластомы — на что обратить внимание
[plus title=’Клинические показатели при нефробластоме включают в себя:’]
- Бессимптомное течение в брюшной полости встречается у 80% детей при первичном обнаружении опухоли.
- Боль в животе или гематурия — у 25% пациентов.
- Инфекции мочевыводящих путей и варикоцеле — редко.
- Гипертония, макрогематурия и лихорадка — 5-30% пациентов.
- Гипотония, анемия и лихорадка случают от кровоизлияния в опухоль — редко.
- Респираторные симптомы, связанные с метастазами в легких у пациентов с прогрессирующим заболеванием — редко.[/plus]
Современные методы диагностики нефробластомы
Следующие лабораторные исследования показаны пациентам с опухолью Вильмса:
- Полный анализ крови.
- Химический профиль крови — в том числе — тесты функций почек и рутинные измерения электролитов и кальция.
- Анализ мочи.
- Коагуляционные исследования.
- Цитогенетическое исследование, в том числе на удаление 1р-16q генотипа.
Визуальные исследования:
- Четырех проекционная рентгенография грудной клетки.
Результаты могут указать на метастазы в легких. Пациенты с поражением легких на рентгенограмме традиционно подвергаются лучевой терапии целого легкого.
- Почечное УЗИ
Является часто первоначальным методом исследования, так как оно не подвергает детей вредному воздействию излучения. В режиме реального времени УЗИ является относительно недорогим способом помочь определить проходимость нижней полой вены. При вовлечении сосуда в опухоль, проксимальная протяженность тромба должна быть установлена до операции, вследствие риска распространения опухоли в правое предсердие.
- Брюшная компьютерная томография (КТ)
Помогает в определении происхождения опухоли, вовлечения лимфатических узлов, двустороннего поражения почек, вторжении в крупные сосуды, например, нижнюю полую вену, а также — метастазы в печени.
Если результаты КТ грудной клетки положительны, а рентгенографические данные отрицательны, строго рекомендуется биопсия поражений, найденных на КТ грудной клетки.
- Брюшная магнитно-резонансная томография (МРТ).
Наиболее чувствительный метод для определения проходимости вены и может быть важным фактором при определении уровня вторжения в нее. Опухоль Вильмса демонстрирует низкую интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях и высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях.
Хирургическое обследование и биопсия
Гистологическое подтверждение опухоли Вильмса является довольно существенным фактором. Пациенты с подозрением на опухоль Вильмса сразу прдвергаются нефрэктомии. Во время этой процедуры, проводится контралатеральное обследование почек, дабы гарантировать, что болезнь на самом деле односторонняя. При этом образцы биопсии регионарного лимфатического узла показывают отрицательный результат.
В отличие от немедленной операции, большинство европейских центров ставят предполагаемый диагноз опухоли Вильмса на основе только визуальных методов диагностики. Клиницисты в Европе предпочитают химиотерапию до полного удаления почки.
Чрескожная биопсия обычно не рекомендуется и на самом деле может осложнить лечение, вызвав предоперационный разлив опухоли, требуя проведения лучевой терапии всей брюшной полости.
Гистологические исследования
Как уже говорилось выше — классический гистологический шаблон в диагностике опухоли Вильмса является трехлойным и состоит из эпителиальных, бластемальных и стромальных элементов. Примерно 90% всех опухолей почек указывают именно на такие тканевые особенности.
Около 3-7% опухолей Вильмса характеризуются анапластическими изменениями. Если эти изменения присутствуют диффузно по всей опухоли, они служат причиной предполагать неблагоприятный исход. Нефробластомы с анапластическими изменениям очень агрессивны в прогнозе и являются инициаторами высокой летальности.
Улучшенная гистопатологическая классификация детских опухолей почек не только помогла определить соответствующие стратегии лечения для этих пациентов, но также внесла свой вклад в понимание молекулярных генетических событий, лежащих в основе опухоли Вильмса.
Например, нефрогенные остатки (оставшиеся эмбриональные клетки, из которых зарождалась мочеполовая система) и диспластические поражения метанефрического происхождения, в настоящее время считаются предраковыми вестниками. Эти поражения наблюдаются примерно у одной трети пациентов, пострадавших от нефробластомы.
Отношения между патологией нефрогенных остатков, опухолью и врожденными расстройствами представляет особый интерес. Эти ассоциации были полезны при оценке потенциальной корреляции между фенотипом нефробластомы у одного пациента и молекулярно-генетических событий, ведущих к развитию этой же опухоли у другого больного.
Дети моложе 12 месяцев с диагнозом перилобарных нефрогенных остатков имеют заметно повышенный риск развития контралатеральной опухоли Вильмса.
