Саркома Юинга является злокачественной опухолью, представленной небольшими круглыми атипичными клетками. Это редкое заболевание, при котором раковые клетки находятся в кости или в мягкой ткани. Наиболее распространенными областями поражения являются кости таза, бедра, плечевой кости, ребер и ключицы. Саркома Юинга встречается наиболее часто среди детей и подростков с гендерным женско-мужским соотношением 1:1,6. Хотя саркома Юинга классифицируется как опухоль костей, заболевание может развиваться не только в костной ткани, что создает определенные трудности в классификации.
[obvodka]
- Причины возникновения саркомы Юинга
- Локализация саркомы
- Симптомы и диагностика
- Лечение
- Прогноз и осложнения
[/obvodka]
Причины возникновения саркомы Юинга у детей и способствующие факторы
Саркомы Юинга, как полагают, происходят от клеток нервного гребня и мезенхимальных стволовых клеток в результате стимуляции постганглионарных холинергических нейронов. Тем не менее, точная причина происхождения саркомы Юинга неизвестна. Кроме того, нет данных о роли хромосомных влияний.
Одним из провоцирующих факторов могут стать травмы, ушибы, переломы костей.
Локализация этого вида рака и особенности метастазирования
Заболевание имеет спорадический характер, хотя было установлено, что родственники больных, страдающих саркомой Юинга, имеют повышенный риск заболеваемости раком нейроэктодермальных слоев и злокачественных новообразований желудка. В редких случаях саркома были представлена как явление вторичной злокачественности — у ряда пациентов были найдены сопутствующие раковые патологии в желудке и кишечнике.
Общая ежегодная заболеваемость саркомой Юинга составляет примерно один случай на миллион в среднем по всему миру.
- Что касается возрастных проявлений, то в период от рождения до возраста 20 лет частота составляет 2,9 случаев на миллион населения.
- Примерно половина всех пациентов в возрасте 10-20 лет на момент постановки диагноза представляют саркому Юинга как второе, наиболее распространенное злокачественное образование в области костей у детей и подростков.
- Были случаи от рождения до 80 лет, хотя и очень редко.
Наличие этих опухолей у представителей белых рас в 9 раз выше, чем среди черных. Это открытие контрастирует с остеосаркомой, которая имеет относительно равное расовое распределение.
Заболеваемость саркомы Юинга у женщин составляет 2,6 случаев на миллион населения, по сравнению с показателем в 3,3 случаев среди мужчин.
Пик заболеваемости этим недугом приходится на конец подросткового периода. В целом, 27 % случаев происходит в течение первого десятилетия жизни, 64 % случаев приходится на вторую декаду и 9% случаев — на третью декаду.
Симптомы заболевания и диагностика саркомы Юинга
[plus title=’Признаки и симптомы саркомы Юинга’]
- Локализованная боль в области пораженной кости.
- Боль в спине, что может указывать на параспинальную, забрюшинную саркому или опухоль в области глубокого таза.
- Ощутимая масса опухоли.
- Системные симптомы лихорадки и потери веса, которые часто указывают на метастазы.[/plus]
Объективное исследование состоит из ряда последовательных процедур
- Тщательный осмотр и пальпация болезненных участков. Саркома Юинга может начать свое развитие практически в любом месте. Поражения длинных костей могут сочетаться с патологическими переломами.
- Комплексное неврологическое обследование с целью оценки асимметричной слабости, онемения и болевых ощущений. Опухоли, расположенные близко к кости, часто приводят к невропатической боли.
- Осмотр кожи на наличие петехии или пурпура, что может быть вызвано за счет тромбоцитопении, провоцированной клинически значимыми метастазами костного мозга.
- Легочная аускультация с целью выявления асимметричных звуков дыхания и поражений плевры, которые могут указывать на метастазы в легких.
Никакие конкретные анализы крови не являются диагностически полезными для саркомы Юинга. Однако следующие исследования могут быть полезны в идентификации или исключении других заболеваний.
- Клинический анализ крови.
- Бактериальные посевы крови.
- Уровни С-реактивного белка.
- Скорость оседания эритроцитов.
- Уровень лактатдегидрогеназы.
- Цитогенетические и молекулярные исследования.
- Гистология тканей опухоли и окружающих участков.
- Обычная рентгенография в очагах, где пальпируется повышенная костная масса.
- Магнитно-резонансная томография.
- Компьютерная томография.
Если есть подозрение на метастазы, следующие исследования важны для оценки степени опухоли и возможности осложнений.
- Двусторонняя биопсия костного мозга.
- Сканирование КТ грудной клетки.
- Радиоизотопное сканирование костей.
- МРТ всего тела.
- Фтордезоксиглюкозовая позитронно-эмиссионная томография.
Современные методы лечения онкологического заболевания костной ткани
Лечение саркомы Юинга длится около 6-9 месяцев и состоит из чередующихся курсов двух химиотерапевтических режимов:
- винкристин, доксорубицин, циклофосфамид;
- ифосфамид и этопозид.
Химиотерапия может применяться на стационарной или амбулаторной основе, в зависимости от состояния пациента и его терпимости к больничным условиям. Пациенты часто переносят эпизоды лихорадки, сопровождающиеся сильной нейтропенией. Поэтому в течение от 3 до 7 дней между циклами химиотерапии показана госпитализация.
Химиотерапия с укороченным интервалом (вместо стандартного 3-недельного лечения, курс сокращается до 2 недель) улучшает прогнозы для локализованной саркомы Юинга без увеличения токсичности по данным исследований детской онкологии. У пациентов, получавших интервал химиотерапии каждые 2 недели, сроки 5-летнего отсутствия рецидивов, как и выживания, увеличились до 73 %, по сравнению с 65 % у пациентов, получавших химиотерапию каждые 3 недели. Дозы химиотерапии были похожи между группами, и все пациенты получали гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, чтобы поддерживать адекватные количество нейтрофилов.
В настоящее время открытое исследование в детской онкологии оценивает эффективность добавления винкристина, топотекана и циклофосфамида с укороченным интервалом для пациентов с неметастатической формой саркомы Юинга.
Получение информированного согласия родителей требуется до начала терапии, если пациент будет зачислен в терапевтические группы, что связано с ранним недееспособным возрастом.
Терапия первичной опухоли имеет решающее значение для долгосрочного лечения. Окончательные хирургические методы крайне рекомендованы, например, удаление малоберцовой кости с целью сохранения больших отрезков конечности. Любая операция должна быть выполнена под руководством опытных хирургов-онкологов, специализирующихся в области тела, где опухоль найдена.
При отсутствии минимально болезненной хирургической процедуры местное лечение может быть основано на лучевой терапии.
Нет стандартизированных планов лечения второй линии для рецидивирующей или резистентной саркомы Юинга. Терапевтические подходы должны быть основаны на вероятности рецидива и предшествующей терапии. Комбинации химиотерапии винкристин + иринотекан + темозоломид, или гемцитабин + доцетаксел рассматриваются в отношении рецидивирующей саркомы Юинга. Радиация или операция могут играть роль местной терапии и паллиативной поддержки.
Пациенты требуют тщательного мониторинга калорийности пищи во время лечения. Услуги диетолога часто необходимы, хотя специальных диет не требуется для лечения. Ограничение активности зависит от расположения первичных и метастатических поражений. Общих ограничений нет.
Медикаментозная терапия изменяется незначительно среди русских, европейских и североамериканских детских врачей. Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением педиатра-онколога.
Собственно, для лечения подобного рода болезней у детей требуется многопрофильная команда специалистов, включающая в себя, наряду с детскими онкологами, специалистов по инфекционным заболеваниям.
- Радиационные онкологи.
- Хирурги.
- Радиологи.
- Медсестры.
- Социальные работники.
- Терапевты.
- Специалисты банка крови.
- Психологи.
- Школьные наставники.
- Фармацевты.
Лечащий врач должен быть проинформирован о ходе болезни и возникающих осложнениях пациента. Полное физическое обследование требуется перед каждым циклом химиотерапии и в любое время при подозрительных признаках и симптоматике. К таким признакам относятся те же симптомы, что проявлялись в начале болезни, а также приступы необъяснимой лихорадки и боли.
Первичные и метастатические опухоли контролируются примерно каждые 10-12 недель во время терапии и каждые 3-4 месяца в течение первого года после окончания терапии.
Долгосрочные наблюдения разнесены постепенно на срок 5-6 лет после завершения терапии. Через 5 лет в состоянии ремиссии наблюдение можно приостановить. Однако пациент должен совершать ежегодные последующие визиты к врачу для мониторинга функциональности поврежденной кости и отдаленных последствий терапии, предпочтительно — в условиях стационара.
[plus title=’Что включает в себя последующее наблюдение и лечение?’]
- Поздние эффекты от химиотерапии требуют регулярного наблюдения.
- Рецидив основного заболевания является основным риском в первые 10 лет после постановки диагноза.
- Вторичное злокачественное течение развивается примерно у 1-2 % пациентов, начиная с 5 лет после постановки диагноза. Наиболее распространенной вторичной злокачественной патологией является острый миелоидный лейкоз.
- Терапевтические токсичности по отношению к сердцу и почкам, нервной и эндокринной системам, а также к психическому состоянию должны контролироваться у больных, перенесших острую интоксикацию, и тех, кто испытал симптомы после терапии.[/plus]
Прогноз и осложнения при диагнозе саркома Юинга
Наиболее существенным фактором в настоящее время является определение прогноза у пациентов с саркомой Юинга, что осложняется скрытой возможностью к метастазированию. Первичная опухоль в дистальных отделах конечностей обладает более благоприятным прогнозом, чем развивающаяся в центре кости или в области костной основы таза. Возраст моложе 15 лет также обуславливает более благоприятный прогноз.
[minus title=’Какие бывают осложнения химиотерапии?’]
- Винкристин — в первую очередь вызывает нейропатию, в том числе запоры, миалгии, артралгии и холестаз.
- Доксорубицин — становится причиной дисфункции миокарда и панцитопении.
- Циклофосфамид — вызывает панцитопению, а его дозировка обуславливает вероятность развития геморрагического цистита.
- Ифосфамид — по аналогии с циклофосфамидом, часто является причиной геморрагического цистита, который требует использования дополнительного лечения. Пациенты ближе к концу терапии иногда получают синдром Фанкони, по причине нарушений электролитного обмена.
- Этопозид — может привести к панцитопении, а также анафилактическим реакциям. Кроме того, препарат вовлечен в развитие вторичных злокачественных опухолей, особенно — острой миелоидной лейкемии.
- Комбинированная химиотерапия — осложнения в целом выражены в виде алопеции, тошноты, рвоты, диареи, а иногда и повышенного риска заражения инфекционными болезнями вследствие иммуносупрессии, нарушений питания и психологического состояния. Кроме того, у более взрослых пациентов, перенесших эту терапию, необходимо тщательно контролировать патологический эффект химиотерапии, такой как повреждение органов, бесплодие, а также риск вторичной злокачественности.[/minus]
Хирургические осложнения обычно включают в себя инфекции и кровотечения. Специфические осложнения привязаны к месту расположения опухоли, а также общему состоянию пациента во время операции.
Точно так же осложнения лучевой терапии являются прямым результатом излучения. Пациенты, которые получают большие разовые дозы радиации, часто имеют большие шансы развития панцитопении, истощения и диареи. Кроме того, излучение увеличивает вероятность вторичного злокачественного течения, особенно в области облучения.
Выживаемость больных с саркомой Юинга сильно зависит от начальной стадии выявления заболевания.
- Общая выживаемость пациентов составляет 60 %.
- Для пациентов с локализованным заболеванием данный показатель несколько выше — 70 %.
- Пациенты с метастатическими проявлениями получают долгосрочные шансы выживаемости в 25 %.
