Сепсисом называют тяжелейший воспалительный процесс, распространяемый полностью на весь организм, без ограничений, в основе которого всегда лежит гнойная микрофлора как возбудитель инфекции. Для заболевания характерен ряд специфических клинических признаков, таких как повышение общей температуры тела, учащение сердечного ритма, частоты дыхания и помраченного сознания. Кроме того, может преобладать симптоматика, связанная с конкретным видом микроорганизмов, явившихся возбудителем патологического состояния — тяжелый кашель на фоне пневмонии или дисфункции мочеобразования при тяжелой почечной недостаточности.
[obvodka]
- Механизм развития и наиболее вероятные источники распространения возбудителя
- Симптомы сепсиса и его разновидности
- Методы диагностики и лечения сепсиса
- Возможные осложнения заболевания и прогноз
[/obvodka]
Характерной особенностью сепсиса любой этиологии является первичное развитие и размножение инфекции в какой-либо системе или органе, после чего возбудители которой проникают в общее кровяное русло и распространяются по всему организму на фоне общего снижения качества иммунитета, что и обуславливает непосредственно сепсис.
Механизм развития и наиболее вероятные источники распространения возбудителя
Наиболее распространенными первичными источниками развития сепсиса, в качестве ворот инфекции, служат легкие, органы брюшной полости и мочевыводящих путей, причем первое место занимает дыхательная система.
[plus title=’Кроме того, источником распространения общей инфекции могут стать:’]
- Очаги гнойных образований — хирургический сепсис.
- Акушерско-гинекологический, когда вратами инфекции становится слизистая оболочка матки.
- Ротовой сепсис, вызванный патологиями ротовой полости.
- Болезнь, взявшая начало из мочеполовой системы, носит название — уросепсис.[/plus]
Возбудители, провоцирующие развитие сепсиса, чаще всего имеют бактериальное начало, однако встречается вирусный, грибковый и паразитарный сепсис. Ранее основными причинами развития патологии являлись грамотрицательные бактерии, однако современная хирургическая статистика за последнее десятилетие все чаще сталкивается с грамположительными микробами, вызывающими сепсис, самими яркими представителями которой являются стафилококки. На втором месте, по частоте встречаемости, находятся кишечная и синегнойная палочки, некоторые виды клебсиелл. Грибковый сепсис составляет примерно 5% от общей заболеваемости и вызывает чаще тяжелые формы болезни. Самым распространенным видом здесь являются виды кандид.
Распространение патогенной микрофлоры через центральную систему кровотока обеспечивает ее осаждение во всех органах и тканях, где возбудители продолжают свое патологическое воздействие. Развитие сепсиса возможно лишь при условии сниженного иммунитета, иначе защитно-барьерные системы организма подавляют патогенное воздействие возбудителей.
К группе особого риска относятся дети ранней возрастной группы и лица пожилого возраста. У первых иммунитет еще недостаточно развит, у вторых — наблюдается его снижение в силу возрастного старения кроветворной системы. Кроме того, иммунный ответ организма всегда ограничен при онкологических патологиях на фоне специфической терапии, сахарного диабета, крупного травматизма и ожогах, характеризующихся значительной площадью поражения.
Симптомы сепсиса и его разновидности
Наиболее часто встречающейся симптоматикой сепсиса, которая проявляется в большинстве клинических случаев, является повышенная, реже — пониженная у лиц старшей возрастной группы, температура тела, учащенное дыхание и сердечный ритм, помрачение рассудка и генерализованные отеки подкожной клетчатки. Кроме того, на ранних стадиях болезни, как правило, в первые часы после проникновения микроорганизмов в кровь пациента, отмечают тахикардию, пониженный уровень мочеиспускания и высокий уровень сахара в крови.
Признаками развитого сепсиса станут умопомрачение, метаболический ацидоз, приводящий, зачастую, к респираторному алкалозу, низкое кровяное давление, вследствие снижения системного сосудистого сопротивления, высокий сердечный выброс и недостаточность свертывания крови. Прогрессирующая гипотония, наблюдаемая при сепсисе, может привести к шоковому состоянию и галлюцинаторно-бредовому синдрому.
На общем фоне указанной симптоматики, отмечаются дополнительные клинические признаки, свойственные развитию бактериального генерализованного инфицирования:
- Крайне тяжелый внешний вид пациента, практически полная обездвиженность, особенно при острой и молниеносной формах болезни.
- Синюшность кожных покровов и наружных слизистых оболочек.
- Недостаточное капиллярное наполнение и холодность конечностей.
- Повышенная потливость.
- Увеличение лимфатических узлов по всему телу.
- Повышенная сонливость, особенно у детей и пожилых людей.
- Увеличение до гигантских размеров печени и селезенки.
- Локальные клинические признаки, характерные для определенного вида возбудителя, например сыпь при менингококковом сепсисе, перкуссионная тупость в области легких при пневмонии и так далее.
В зависимости от тяжести проявления клинических признаков и времени проявления дебюта болезни различают:
- Молниеносное течение сепсиса — специфическая симптомтика заболевания проявляется в течение до двух суток.
- Острое — до недели.
- Подострое — до двух недель.
- Хроническое — более месяца.
Стоит отметить, что для болезни, порой, характерно атипичное течение клинических признаков в виде некоторого сглаживания симптомов, что чаще проявляется на пике заболевания по причине угнетающего действия применяемых антибиотиков по схеме лечения.
Сепсис может протекать в различных формах:
- Септикопиемия
Образование множественных гнойниковых очагов на поверхности кожного покрова, либо во внутренних органах, в зависимости от степени обсеменения микробами мест локализации. Причем область гнойничкового распространения оказывает прямое влияние на клиническую картину — образование абсцессов в церебральных областях приводит к яркой симптоматике нарушений нервной деятельности, в области кишечника — сильным болям в брюшной полости и прогрессирующим нарушениям пищеварения.
- Септицемия
Характеризующаяся особо агрессивным течением и спонтанностью проявления клинической картины, проявляется без наличия метастатических гнойных образований.
- Сепсис новорожденных, или пупочный сепсис
Отдельная форма болезни, выделенная по причине типичности и остроты симптоматики, развивающейся у новорожденных в первые дни жизни. Пупочный сепсис — особо тяжелая форма болезни младенцев, развивающаяся по причине генерализации воспалительных процессов из пупочного сечения. Для данной разновидности патологии характерны неудержимая рвота, понос, отказ от питания, молниеносное исхудание и обезвоживание. Наружные кожные покровы приобретают оттенок от темно-красного до черного, практически по всей площади тела ребенка. В области пупка наблюдают отдельные нагноения и абсцедирующие образования.
[obvodka]Независимо от формы, сепсис характеризуется сменой чередующихся состояний, которые имеют различный временной период в зависимости от остроты симптоматики и скорости распространения возбудителей по организму[/obvodka]
- Синдром системной воспалительной реакции
Ранняя стадия болезни, для которой свойственно изменение температуры тела в обеих направлениях, пульсом выше 90 ударов в минуту, частотой дыхания выше 20 вдохов в минуту и изменениями лейкоцитарной формулы, также в обе стороны.
- Средняя степень
Сепсис характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и предыдущая фаза, но с наличием в стерильных жидкостях организма возбудителей, вызвавших течение болезни. Так микроорганизмы обнаруживают в плазме крови, спинномозговой жидкости, моче и других. Симптоматика болезни начинает дополнятся признаками развивающихся пневмонии, воспаления брюшной полости, пурпуры и других локализованных процессов, места локализации которых возрастают в геометрической прогрессии.
- Тяжелая форма сепсиса
К предыдущему генезу добавляются признаки спонтанного снижения артериального давления, генерализованной отечности и наступающей дисфункции некоторых органов — в первую очередь страдает печень, почки и легкие, затем наступает очередь центральной нервной системы и пищеварительных механизмов желудка и кишечника.
- Септический шок
Характеризуется летальным исходом в каждом втором случае наступления данной фазы болезни. Смерть, как правило, наступает по причине острого нарушения кровообращения вследствие нарушения сердечного ритма и резкого падения артериального давления.
Методы диагностики и лечения сепсиса
Сепсис — клинический диагноз, для уточнения которого не требуется особых усилий или сложных лабораторных исследований. Существует определенный алгоритм действия, который проводят в условиях реанимации с целью уточнения механизмов, области распространения инфекции и вида возбудителя:
- Определение общей симптоматики болезни, основанной на анамнезе и первичном клиническом обследовании.
- Наличие, зачастую, повышенной температуры тела, определенной показателем выше 38,3 градусов.
- Пониженная температура тела, характерна, чаще, для молниеносной и острой формы болезни на ранних стадиях, либо вследствие терапевтического использования антибиотиков. Кроме того, такой феномен наблюдают у детей раннего возраста и лиц, старше 60-летнего возраста.
- Усиленная частота дыхательного процесса.
- Изменения, порой — весьма глубокие, психического состояния пациента.
- Значительные отеки иди положительный баланс жидкости с превышением на 20 мл в течение 24 часов.
- Повышенное количество глюкозы в плазме крови — выше 7,7 ммоль/л при условии отсутствия патологий диабетического ряда.
- Повышенное количество лейкоцитов — более 12 000 мкл −1.
- Наличие признаков генерализованного воспаления с более яркой симптоматикой в определенных областях.
- Нормологический лейкоцитоз, но с наличием преобладающего большинства — более 10% незрелых форм клеток.
- Повышенное содержание реактивного белка в плазме крови более, чем в два раза.
- Повышенное содержание в плазме про-кальцитонина более, чем в два раза.
- Снижение артериального давления. Систолический показатель менее 90 мм ртутного столба, диастолический — менее 40 мм. Либо давление снижено ровно в два раза относительно возрастной и половой нормы пациента.
- Прогрессирующие дисфункции жизненно важных систем и органов.
- Сниженное кислородное наполнение артериальной крови — PaO2 / FiO2 менее 300 мм ртутного столба.
- Острое снижение выделяемой мочи — часовой диурез менее 0,5 мл/кг даже при условии адекватной инфузионной терапии.
- Увеличение креатинина в сыворотке крови — более 44,2 мкмоль/л.
- Повышение тромбопластинового времени — более 60 секунд.
- Абсолютная кишечная непроходимость по причине отсутствия перистальтики.
- Снижение количества тромбоцитов — менее 100 000 мкл-1.
- Повышенная концентрация общего билирубина в крови — более 70 мкмоль/л.
- Высокое содержание лактатов в плазме крови, как показатель начавшихся процессов аутотоксикоза по причине накопления продуктов жизнедеятельности клеток — более 1 ммоль/л.
- Пониженной капиллярное наполнение и очаговое усиление цианоза, вплоть до почернения.
Все вышеуказанные симптомы и признаки являются типичными для проявления первых двух стадий развития сепсиса. Кроме того, различают дополнительные характеристики, свойственные для тяжелой формы болезни и шокового состояния:
- Сепсис-индуцированная гипотония в тех же рамках, что и по предыдущей симптоматике, но с тенденцией на спонтанное снижение, что и обусловлено наличием эпизодов;
- Нарушение деятельности легких. Кислородное наполнение артериальной крови менее 250 мм ртутного столба при отсутствии пневмонии и менее 200 мм — при ее наличии;
- Концентрация креатинина выше 176 мкмоль/л;
- Билирубина — более 34,2 мкмоль/л;
- Пониженная свертываемость крови в несколько раз.
С целью определения данных диагностических критериев, обязательно проводят следующие исследования:
- Расширенное определение лейкоцитарной формулы. Кроме анемических проявления и сдвигов лейкоцитарной формулы в обе стороны, могут наблюдаться панцитопения — при вовлечении в патологический процесс костного мозга и лимфоцитоз — в случае преобладания возбудителей вирусного ряда.
- Анализ мочи с обязательным забором образца для бактериологического исследования.
- Исследование почечной функции.
- Исследование сыворотки крови на определение концентрации альбуминов и других протеиновых образований.
- Исследование количества глюкозы в плазме крови.
- Тестирование на свертываемость крови — используются методы по определению качества D-димера и фибриногена.
- Бактериологические посевы крови пациента. Желательно проводить как можно скорее с целью скорейшего определения вида возбудителя и назначения корректной антибиотикотерапии.
- УЗИ и R-исследование органов брюшной полости с целью определения внутренних очагов инфекции и развивающейся дисфункции органов.
- Определение титра лактатов в сыворотке крови, а также — кислородного насыщения артериальной и венозной крови.
- Применение инвазивных методов — люмбальная пункция, бронхоскопия, лапароскопия, биопсия лимфатических узлов с целью основной локализации возбудителей.
Лечебные мероприятия при сепсисе требуют максимальной точности и скорости терапевтических действия в связи с быстрым распространением возбудителя по организму и особо тяжелым состоянием пациентов. Все лечебные процедуры проводятся строго в условиях реанимации — необходимо помнить, что у пациента равнозначная вероятность летального исхода и выживания.
Одно из ведущих мест в терапии сепсиса занимает поддерживающий уход. Пациентам, как правило, требуется:
- Искусственная вентиляция легких в сочетании с интубацией трахеи.
- Ударные дозировки внутривенной регидратации.
- Постоянный мониторинг артериального давления, частоты пульса и дыхательных движений;
- Мочевыводящая катетеризация.
- Возможное введение инсулина при условии слишком высокой концентрации глюкозы в плазме крови.
- В настоящее время, в отличие от терапии прошлых лет, не используется постоянное введение гидрокортизона с целью предотвращения инсулинового шока, если инфузионная и вазопрессорная терапия способны поддерживать стабильность гемодинамики. Гормональная терапия может быть применена у детей при абсолютной надпочечниковой недостаточности.
В качестве специфической терапии применяются следующие лечебные манипуляции:
- Внутривенное введение противомикробных средств, направленных на конкретные виды микроорганизмов, что определяется предварительными бактериологическими исследованиями видового состава микрофлоры. Если возможности своевременной видовой диагностики не случилось — возможно использование эмпирической комбинированной антимикробной терапии, но не более 3-5 дней. Кроме того, для пациентов с острым иммунным дефицитом, может потребоваться вменение противовирусных и противогрибковых препаратов;
- С целью борьбы против гипотонии применяют вазопрессин в ударных дозах, а также — добутамины, если отмечается сильная дисфункция сердечной деятельности.
- Группа сатинов, широко используемая при сепсисе любой формы, оказывает антиоксидантное, иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, предотвращающее плейотропный апоптоз.
- Хирургическое лечение назначается в случае необходимости дренажа крупных очаговых абсцессов.
С целью предотвращения осложнений и скорейшего выхода пациента из тяжелого состояния, разработаны специальные меры в виде конкретной инструкции для врачей, которую необходимо соблюдать при поступлении пациента в отделение реанимации
- В течение первых трех часов:
- Измерение уровня лактатов в сыворотке крови.
- Взятие анализа крови на бактериальный посев.
- Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.
- Контроль за артериальнымдавлением.
- В течение шести часов должны быть завершены следующие мероприятия:
- Применение вазопрессоров в случае устойчивой гипотонии, если диастолические показатели ниже 65 мм ртутного столба;
- При отсутствии повышения артериального давления, дополнительно проводятся исследования на показатели центрального венозного давления и центрального венозного насыщения кислородом.
Возможные осложнения заболевания и прогноз
При поступлении в реанимационное отделение, пациенту отводят всего лишь 40% возможности к выживанию. Если первичные реанимационные мероприятия не были проведены должным образом — данный показатель увеличивается до 60% в связи с высоким риском появления септического шока. Ситуацию значительно отягощают попутные хронические болезни из анамнеза пациента. Правильный терапевтический подход, особенно на ранних стадиях сепсиса, обеспечивает выживаемость одного из шести пациентов с тяжелой формой болезни, в том числе — септическим шоком.
Риск летального исхода всегда выше у пожилых детей и лиц пожилого возраста, причем для этих категорий пациентов весьма высокое значение имеет, так называемая — долгосрочная смертность, которая наступает по истечении 90 дней после приема в условия реанимации. Таким образом, процент смертности у пожилых людей составляет 55% и у детей, в возрасте одного года и двух лет — 31% и 43% соответственно.
Факторами, являющимися причиной долгосрочной смертности, как правило, становятся — застойная сердечная недостаточность, заболевания периферических сосудов, осложненный диабет, деменция, чаще — сосудистого типа, а также — результат регулярное искусственной вентиляции легких. Стоит отметить, что отказ от курения и применение сердечных гликозидов значительно снижают уровень долгосрочной смертности.
После перенесенного сепсиса пациентов, как правило, очень длительное время — на протяжении нескольких лет, а то и пожизненно сопровождают рассеянное внутрисосудистое свертывание, хроническая надпочечниковая недостаточность, а также — полиорганная недостаточность, например хроническая недостаточность почек, сопряженная с кардиореспираторной дисфункцией.
