Основные симптомы и медицинская помощь при прободной язве желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки возникает по причине деструктивных изменений в слизистом слое этих органов, непосредственно соприкасающихся с пищей, и являющимся основным защитным барьером против агрессивной сильнокислой среды содержимого. При разрушении слизистого слоя снижается его защитная функция, что со временем приводит к увеличению и углублению патологического очага, вплоть до полного разрушения стенки желудка. То есть образуется сквозное отверстие, или — прободная язва.

[obvodka]

• Анатомо-физиологические особенности желудка
• Причины развития язвы
• Симптомы и неотложная помощь
• Уточняющая диагностика
• Виды операций при прободной язве
• Последствия

[/obvodka]

Краткие анатомо-физиологические особенности желудка человека

Общая длина пищеварительного тракта взрослого человека, так называемой пищеварительной трубки, начинающейся с ротовой полости и заканчивающейся анальным отверстием, составляет около 7-8 метров. Каждый отдел пищеварительного тракта выполняет свою роль в переваривании и всасывании питательных веществ, поступающих с пищей. Роль желудка заключается в первичной обработке вновь поступающих объемов пищи — перемешивании и размельчении с помощью желудочного сока, который представлен в основном соляной кислотой и ферментами (пепсином, химозином и липазой).

Анатомически желудок представляет собой мешкообразный полый орган, по сути являющийся неким расширением пищеварительной трубки после пищевода. После первичной обработки в желудке пищевые массы проходят в двенадцатиперстную кишку, где подвергаются истинным процессам переваривания и всасывания.

Располагается желудок в эпигастральной области. Это условная полость, отделенная поперечными линями, проведенными по краям последних ребер и через центр пупка. Большая часть органа физиологически смещена к левой стороне от срединной линии живота — вертикальной условной линии, проходящей через пупок.

Общие анатомо-физиологические характеристики желудка неодинаковы в различных его отделах, и их мы рассмотрим чуть подробнее.

Кардиальная область желудка
Это его начальная часть, расположенная ближе всего к сердцу, здесь пищевод впадает в желудок. Если провести условную горизонтальную линию, проходящую через кардиальный сфинктер, выше нее располагается свод желудка, который иногда называют дном. Полость пищевода и желудка разделена мышечным сфинктером, в норме не допускающим возврата желудочного содержимого в пищевод. В своде желудка скапливается воздух, поступивший с пищей, который порционно выводится через кардиальный сфинктер и далее в пищевод, а затем — во внешнюю среду.

В дне желудка больше всего расположено желез, вырабатывающих основу желудочного сока — соляную кислоту.

Тело желудка
Это самая большая часть, основная роль которого заключается в накоплении пищевой массы. Слизистая оболочка тела желудка также продуцирует желудочный сок.

Пилорическая часть или концевой отдел
Эта часть желудка переходит в двенадцатиперстную кишку, на границе с которой находится пилорический сфинктер, допускающий продвижение содержимого только в одном направлении. Пилорическая часть содержит так называемую привратниковую пещеру, где накапливается содержимое перед поступлением в двенадцатиперстную кишку.

Стенка желудка
Состоит из четырех слоев, обеспечивающих функциональность органа в целом:

• слизистая оболочка;
• подслизистый слой;
• мышечный слой;
• серозный наружный слой.

Слизистая оболочка выстилает внутреннюю поверхность желудка по всей площади органа. Цилиндрические клетки эпителия слизистой оболочки постоянно вырабатывают слизь, в которой содержится значительное содержание бикарбонатов — химических веществ щелочной природы. Бикарбонаты это основная защита стенки желудка от агрессивного воздействия сильнокислой среды соляной кислоты непосредственно на слизистую оболочку.

По всей площади слизистой оболочки желудка расположены углубления — устья секреторных желез, вырабатывающих соляную кислоту и пищеварительные ферменты. Сами железы находятся несколько глубже, в подслизистом слое.

[obvodka]Характерной особенностью желудочной слизистой оболочки является ее складчатость. Имея в своем внутреннем строении отдельные мышечные волокна, складки могут расправляться с целью обеспечения большей переваривающей поверхности, а также продвигать содержимое к пилорическому сфинктеру.[/obvodka]

Как уже говорилось, слизь в просвет желудка вырабатывается постоянно, независимо от его наполнения и времени суток. Кроме того, клетки слизистого эпителия регулярно и практически полностью обновляются. Такие условия обеспечивают достаточный уровень безопасности подслизистого и глубжележащих слоев.

Подслизистый слой служит трофической основой для слизистой оболочки, обеспечивая его кровоснабжение и иннервацию. В его составе находятся пищеварительные железы. Кроме того, здесь расположено мейснерово неравное сплетение (система регулирования локального желудочного пищеварения).

Мышечный слой состоит из трех разнонаправленных слоев гладких мышечных волокон, играющих непосредственную роль для передвижения содержимого в сторону пилоруса в процессе пищеварения, и в направлении кардии — во время рвоты. Мышечный слой желудка также имеет местную систему иннервации, обеспечивающую моторику — ауэрбахово нервное сплетение.

Серозный наружный слой представляющий собой тонкую эпителиальную пленку, вырабатывающую жидкость с целью подавления чувствительности при трении внутренних органов друг о друга. Здесь расположено большое количество нервных рецепторов, сигнализирующих болевыми импульсами в центральную неравную систему о наличии патологического состояния в области желудка.

Пищевой комок, приходящий из пищевода, задерживается в желудке 1-2 часа, где подвергается первичной обработке, прежде чем попасть в тонкий отдел кишечника. Объем желудка зависит от возраста и кулинарных предпочтений человека, и может составлять от 1 до 4 литров. Стенки желудка очень эластичны, что обуславливает их значительное растяжение под массой содержимого. Однако регулярное потребление больших объемов пищи способствует утончению слизистой оболочки, что снижает ее защитные функции.

Какие функции возложены на соляную кислоту желудочного сока?

• Она разлагает крупные пищевые компоненты на более мелкие и обеспечивает денатурацию пищевого белка, что упрощает процессы его дальнейшего гидролиза под воздействием пищеварительных ферментов.
• Переводит трехвалентное железо в двухвалентное, используемое в дальнейшем в процессе кроветворения.
• Выполняет асептические функции, расщепляя микроорганизмы, попавшие с пищей.

Выработка желудочного сока — процесс рефлекторный, начинающийся задолго до непосредственного приема пищи, стимулируемый чувством голода, запахами пищи, биологическими часами наступления обеда. Однако большая часть сока вырабатывается в процессе еды, что стимулируется воздействием на мейснерово сплетение. Общее количество желудочного сока в сутки может достигать 2 литров.

На пике продуцирования желудочного сока общее pH среды может достигать очень низкого уровня — 1,0-1,5. Защиту стенок желудка от воздействия агрессивной кислотности и воздействия пищеварительных ферментов — самопереваривания — обеспечивает постоянно вырабатываемая слизь, содержащая бикарбонаты. Однако этот процесс невозможен без правильного обеспечения кровью и нервной регуляции слизистой оболочки со стороны подслизистого слоя.

Процесс прохождения желудочного содержимого, готового для дальнейшего переваривания в кишечнике, регулируется его pH. По достижении определенного уровня рецепторы в пилорической области желудка сигнализируют об открытии пилорического сфинктера. Стенки желудка начинают активно сокращаться, проталкивая содержимое в двенадцатиперстную кишку, выработка желудочного сока замедляется, человек ощущает, что насытился.

Причины развития прободной язвы желудка и ее классификация

Прободная (перфоративная) язва — сквозное отверстие в стенке желудка, возникающее, как правило, вследствие осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Что обуславливает перфорация стенки желудка?

• Проникновение содержимого желудка в брюшною полость.
• Сильнейшие боли «кинжального» типа.
• Раздражение и интоксикацию срезных оболочек других органов.
• Развитие перитонита.
• Без оказания своевременной хирургической помощи практически во всех случаях наступает летальный исход.

Локализацией язвенного процесса чаще всего являются дистальные поверхности пилорической части желудка, а также нижние площади двенадцатиперстной кишки. Развитие язвенного процесса с переходом в перфоративное течение возможно также в области пищевода, тонкого и толстого отделов кишечника, но такие явления носят единичную встречаемость. Поэтому под термином «прободная язва» чаще всего имеют в виду патологические процессы, протекающие в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Большая доля распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приходится на работоспособный возраст от 20 до 50 лет, причем риску в 10-15 раз более подвержена мужская половина человеческой популяции. Связано это с физиологическими особенностями воздействия женских гормонов эстрогенов, которые способствуют подавлению выработки желудочного сока.

[obvodka]Переход язвенной болезни в прободную форму составляет от 20 % до 32 % от общего числа диагнозов.[/obvodka]

Такой разброс связан с особенностями питания в регионе, климатическими характеристиками, оказанием медико-профилактических услуг населению и образом жизни человека. Кроме того, отмечают зависимость перфоративных процессов от сезона года, так, в весенне-осенний период количество поступающих пациентов с прободной язвой заметно выше.

На перфорацию стенки желудка оказывает влияние возраст пациентов и условия течения язвенной болезни.

• Около 75 % от всех обращений прободная язва желудка происходит в областях двенадцатиперстной кишки, расположенных ближе всего к желудку, у мужчин 20-50-летнего возраста, и характеризуется коротким периодом язвенной болезни, который может проходить незаметно для пациента.
• Перфорация на поверхностях желудка чаще характерна для пациентов пожилого возраста — от 50 до 60 лет — на фоне предшествующей хронической язвенной болезни.

Как известно, прободная язвенная болезнь желудка — это всегда острое осложнение язвенной болезни, протекающей некоторое время в очаге возможной перфорации. В какой-то момент начинаются активные процессы обострения, инициирующие развитие перфорации.

Что может явиться такими стимулами?

• Обострение патологических процессов по периметру имеющейся язвы.
• Переполнение желудка избыточным количеством съеденного.
• Снижение уровня pH содержимого — повышенная кислотность желудка.
• Регулярное употребление алкоголя и острой пищи.
• Резкое повышение физической нагрузки.

Учитывая физиологически агрессивное состояние желудочного сока, связанное в первую очередь с его сильнокислой средой, требуются защитные силы, которые смогут противостоять воздействию кислоты на стенку желудка, исключающие ее самопереваривание. Такими силами являются большое количество постоянно вырабатываемой слизи с содержанием щелочных бикарбонатов, особенности кровоснабжения и активные регенерационные процессы в слизистой оболочке.

Хроническое воздействие на данные защитные механизмы приводит к их ослаблению и, как следствие, дают начало развитию язвенного процесса.

[obvodka]Решающую роль в патологических процессах развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки играют штаммы микроорганизма Helicobacter pylori, который способен выживать и активно размножаться в кислой среде желудка.[/obvodka]

Кроме ослабленной защиты желудка и патологического воздействия хеликобактерии, на возможность перфорирования желудочной стенки оказывают влияние ряд факторов.

• Общее снижение иммунитета в организме. Чаще по причине лучевой болезни, в результате противораковой химиотерапии, перенесенных тяжелых инфекций и так далее.
• Первично агрессивные штаммы хеликобактера.
• Регулярные нарушения ночного сна или полное его отсутствие, например, при работе в ночную смену.
• Длительное применение терапевтических схем, включающих нестероидные противовоспалительные группы лекарственных средств типа аспирина, ибупрофена и других, а также даже кратковременное применение антикоагулянтов, кортикостероидов.
• Хронический стресс.
• Курение табака.
• Хронический алкоголизм.
• Нерегулярное, нерегулированное по объемам питание с частым употреблением острой пищи, преобладанием в меню жареных, копченых продуктов, переедание, еда всухомятку.
• Наследственная предрасположенность к язвенной болезни.
• Наличие в анамнезе хронических патологий пищеварительной системы, связанных с дисфункциями слизистых оболочек и секреции пищеварительных желез — гастриты, панкреатиты, гепатиты, желтухи и тому подобное.

С целью систематизации прободной язвы используют несколько классификаций патологии по локализации язвы, ее клинических особенностям, фазам развития воспалительных явлений в брюшной полости и происхождению.

По локализации прободного отверстия различают:

• язву желудка с учетом точного места расположения — кардиальную, антральную, препилорическую, пилорическую, тела, малой или большой кривизны4
• язву двенадцатиперстной кишки — бульбарные или постбульбарные.

Как различают по симптоматике?

• Прободение в брюшную полость — типичная или прикрытая.
• Атипичное прободение — в сальниковую бурсу желудка, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.
• геморрагическое прободение — в просвет пищеварительной трубки или в брюшную полость.

Различают по фазам перитонита

• Первичное шоковое состояние.
• Обсеменение патогенными штаммами бактерий — бактериального перитонита.
• Системная воспалительная реакция.
• Тяжелый сепсис брюшной полости с переходом в гнойные воспалительные процессы.

Различают по происхождению

• Перфорация очага хронической язвенной болезни.
• Перфорация острой язвы на фоне сильного стресса, гормонального всплеска и других причин.
• Перфорация, инициированная онкологическими патологиями.
• Перфорация с основой паразитарного заболевания.
• Перфорация сосудистой этиологии с нарушениями трофики области с язвенным поражением.

Симптомы заболевания и неотложная помощь

Вся тяжесть состояния пациента зависит от развития патологических процессов в брюшной полости, инициированных проникновением в нее содержимого желудка после феномена прободения его стенки. В связи с этим, различают несколько периодов развития осложнений.

[obvodka]Первый период — химический перитонит[/obvodka]

Продолжительность периода колеблется от трех до 12 часов, что зависит от объемов проникшего содержимого, его агрессивности и локализации перфорации. Наиболее длительный срок развития химического перитонита обусловлен при прободении стенки двенадцатиперстной кишки.

• Ранний период перфорации характеризуется сильными болевыми ощущениями в эпигастрии, от которых может произойти потеря сознания.
• Для прободения в области двенадцатиперстной кишки характерно развитие болевых ощущений от правой стороны брюшной полости с дальнейшим распространением на всю область живота.
• Повреждение передней стенки желудка иррадиирует болями в левую половину живота и плечо этой же стороны тела.
• Сила болевого эффекта заставляет пациента принять «положение эмбриона», то есть, лежа на правом боку.
• Наружные кожные покровы бледнеют, характерно выделение холодного пота.
• Артериальное давление, как правило, понижается, при условии раздражения блуждающего нерва возникает брадикардия.
• Дыхание учащенное, поверхностное, грудного типа.
• Мышцы брюшины сильно напряжены, хорошо просматривается их рельеф. Пациент не позволяет прикасаться к животу. Подобная клиническая картина плохо проявляется у больных с повышенной массой тела или находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
• Перистальтика кишечника сохранена.

[obvodka]Второй период — бактериальный перитонит[/obvodka]

Наступает примерно через 6 часов после прободения. На данной фазе у больного создается ложное ощущение улучшения состояния, возникающее по причине защитного снижения болевой чувствительности в брюшной полости.

 

В организме нарастает симптоматика развития бактериального перитонита

• Снижается артериальное давление.
• Повышается сердечный ритм.
• Перистальтика кишечника полностью останавливается.
• Повышается общая температура тела.
• В крови увеличивается концентрация белых кровяных телец.
• Дыхание переходит в грудо-брюшной или брюшной тип.

Данный период является решающим для принятия решения о неотложной помощи пациенту. Допущение развития последующего периода зачастую приводит к летальному исходу.

[obvodka]Третий период — терминальный[/obvodka]

Начинается, как правило, по истечении 12 часов после перфорации. Характеризуется ухудшением общего состояния пациента в связи с острым и прогрессивным течением интоксикации.

• Первым симптомом является появление неукротимой рвоты, стимулирующей общее обезвоживание организма, что еще более усугубляет патологическое течение.
• Температура тела вначале повышается до 39-41 градуса, затем падает ниже нормологической отметки.
• Пульс учащен, верхний показатель артериального давления снижается до критической отметки в 100 мм ртутного столба.
• В брюшине скапливается большое количество жидкости и газов, что достаточно легко определяется при помощи пальпации.
• Вначале снижается, а затем полностью исчезает процесс мочеобразования.
• Исследования крови демонстрируют лейкоцитоз с преобладанием молодых клеток, возрастают показатели гемоглобина и гематокрита, увеличивается концентрация калия в плазме и продуктов токсического метаболизма.
• Пальпация в области живота, поясницы, левой боковой поверхности грудной клетки показывает звук крепитации по причине скопившихся газов в забрюшинной клетчатке.

При разновидности перфорации в большой или малый сальник часть прободного отверстия будет прикрыто этими структурами, что может несколько сгладить клиническую картину патологических процессов, что отягощает диагностику.

[obvodka]Единственным методом неотложной помощи при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки является хирургическое вмешательство. [/obvodka]

При подозрении на перфорацию, больной должен немедленно быть доставлен в больницу, где все предшествующие операции исследования должны проводиться вне очереди.

Уточняющая диагностика и дифференциальный диагноз прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Уточняющая диагностика прободной язвы желудка характеризуется определенной последовательностью действий.

Важным фактором, позволяющим подозревать перфорацию, является наличие язвенной болезни или хронического гастрита в анамнезе пациента. Во время первого клинического обследования обязательно учитывается острый болевой приступ в области эпигастрия, а также клинические признаки, характерные для химического периода перитонита.

[plus title=’Как только какой-либо из следующих диагностических способов подтверждает наличие прободения стенки желудка, немедленно должны приниматься лечебные мероприятия.’]

• Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить наличие воздуха в брюшной полости. Дифференцировка от классического метеоризма проводится на основании «поддиафрагмального полулуния» — дугообразного выпячивания диафрагмы — под действием давления воздуха, в грудном направлении.
• Эндоскопическое исследование проводится, если рентген не позволяет с достаточной точностью судить о прободении. Воздух, который подается в полость органов при ФГС, инициирует дополнительные болевые ощущения, а проведенная после обследования повторная рентгенограмма довольно точно зафиксирует поддиафрагмальное полулуние.
• Электрокардиограмма — обязательное условие перед подготовкой к хирургическому вмешательство на желудке. Исследование укажет на возможные патологии в области сердечной деятельности, а также позволит исключить абдоминальный тип инфаркта миокарда — опаснейшего заболевания, по клинике, напоминающего прободение стенки желудка.
• УЗИ-диагностика в некоторых случаях позволяет выявить абсцедирующие образования в брюшной полости и наличие в ней патологической жидкости.
• Лабораторные исследования клеточного состава крови и ее биохимического состояния с высокой точностью позволяет определить развитие и стадию воспалительных процессов в организме и состояние водно-солевого баланса.
• Анализ на фермент амилазу позволяет исключить острое воспаление поджелудочной железы, патологию, также вызывающую сходные симптомы перитонита.
• Лапароскопия с целью уточнения диагноза — финальный и определяющий метод исследования, позволяющий определить источник воспалительных процессов в брюшной полости. Лапароскопию не проводят при явном ожирении, повреждениях диафрагмы, спайках на органах брюшной полости, сниженной свертываемости крови, грыжах, а также при шоковом состоянии пациента.[/plus]

Дифференцировать прободную язву желудка приходится в основном в случае, если симптоматика данной патологии сглажена и присутствуют какие-либо признаки других заболеваний, позволяющие сомневаться в достоверности диагноза. Поэтому до уточнения причины острого перитонита к оперативному вмешательству не приступают.

Прободную язву желудка необходимо отличать от некоторых заболеваний

• Злокачественных опухолей в стенке желудка.
• Флегмоны желудка.
• Острого нарушения мезентерального кровообращения.
• Забрюшинного разрыва аневризмы брюшной аорты.
• Инфаркта миокарда.
• Острой пневмонии и плеврита.
  

Виды операций при прободной язве желудка

Как уже говорилось, единственно возможным типом лечения прободной язвы желудка, которое может обещать благоприятный прогноз, становится хирургическое вмешательство. Стоит отметить, что существующие меры консервативного лечения позволяют избегать летального исхода лишь в единичных случаях.

Общий смысл хирургических манипуляций заключается в полной очистке полости желудка от содержимого, очищении брюшной полости и закрытии просвета прободного отверстия. Если классическое ушивание перфорации не представляется возможным, проводят резекцию поврежденной части желудочной стенки.

При каких ситуациях показано ушивание стенок язвы?

• При больших площадях, затронутых перитонитом.
• Течение перитонита продолжается более 6 часов.
• Высокие анестезиологические и операционные риски.
• Прободение возникло на основе острой язвенной болезни без предшествующего хронического течения.

В каких случаях проводят резекцию части желудка?

• Язва имеет хронические, грубые края с плохим прогнозом сживления.
• Прободное отверстие велико настолько, что не позволяет стянуть края раны.
• Подозрение на злокачественные процессы по краям прободного отверстия.
• Возраст менее 65 лет, с учетом отсутствия тяжелых болезней пищеварительной и сердечно-сосудистой системы в анамнезе.
• Эффект прободения наступил менее шести часов назад.
• Существуют технические и профессиональные условия оперирующего стационара.
  

Последствия прободной язвы желудка

Отсутствие своевременного хирургического лечения прободной язвы желудка приводит к летальному исходу в 99 % случаев в течение первой недели после прободения. Оперативное вмешательство позволяет снизить этот показатель до 5-8%. Стоит отметить, что выживаемость пациентов в первые несколько часов после проведения операции приходится практически на 100 %, однако снижается в среднем на треть на следующие сутки.

Независимо от успеха проведенной операции и отсутствия постоперационных осложнений, качество жизни пациента будет регулярно страдать от перенесенной болезни.

• В первую очередь необходимо соблюдать жесткое меню, предписанное врачом-диетологом, строго на основании индивидуальных особенностей пациента.
• Основу меню всегда будут составлять легко перевариваемые продукты с минимальным содержанием сырых овощей и полным исключением жареной, соленой, острой, кислой пищи и алкоголя.
• Кроме того, возможны периодические обострения гастритов, требующие курса медикаментозной терапии.