Трансплантация сердца впервые была осуществлена в 1967 году. С тех пор этот метод лечения терминальной сердечной недостаточности занял достойное место в практической медицине. Операция выполняется в том случае, если предполагаемая продолжительность жизни у больного без трансплантации составляет менее года.
Трансплантация сердца длится около 3-5 часов и предполагает 8 этапов.
[obvodka]Содержание:
- Этап 1. Предоперационная подготовка
- Этап 2. Хирургический доступ
- Этап 3. Включение искусственного кровообращения
- Этап 4. Извлечение сердца
- Этап 5. Собственно трансплантация донорского сердца
- Этап 6. Соединение крупных сосудов
- Этап 7. Послойное ушивание раны
- Этап 8. Послеоперационное ведение[/obvodka]
Предоперационная подготовка к пересадке сердца
Обследование перед трансплантацией сердца проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Стандартная диагностика назначается лечащим врачом. В нее входит:
- Общеклинические исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи,развернутый биохимический анализ крови, коагулограмма).
- Группа крови и резус фактор.
- Тканевое типирование, анализ крови на аллели (HLA).
- Обследование на инфекции (гепатит С, В, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, кожная туберкулиновая проба, серологические пробы на грибки).
- Скрининг на онкопатологию (ПСА для мужчин; маммография и мазок из шейки матки для женщин).
- Гормональный профиль (ТТГ, свободный Т4, свободный Т3).
- Измерение давления в лёгочной артерии (Сван — Ганз).
- Инструментальное обследование (ЭХО-кардиография, суточное мониторирование аппаратом ЭКГ, рентгенография грудной клетки, спирометрия, анализ артериальной крови на газы).
- Инвазивное обследование (эндомиокардиальная биопсия миокарда, катетеризацию правых отделов сердца по показаниям).
Донор сердца должен удовлетворять универсальным критериям:
- Зафиксированная смерть мозга.
- Возраст младше 65 лет.
- Нормальная функция сердца (фракция выброса более 50%).
- Отсутствие ишемической болезни и другой выраженной патологии сердца.
Если найден подходящий донор, то проводится подбор пары донор-реципиент по группе крови и анатомическим размерам.
Хирург после стернотомии принимает окончательное
решение о состоянии сердца. Перед удалением сердце обрабатывается кардиоплегическим раствором. Перевозят донорское сердце в специальном контейнере, поддерживающем низкую температуру. Во время транспортировки сердце должно находится в кристаллоидной жидкости.
Перед началом трансплантации хирург осматривает донорское сердце. Если имеется открытое овальное окно, то чаще выполняется его закрытие. Существуют и рекомендации по пластике трикуспидального клапана (на кольце).
Хирургический доступ
Все время операции кровообращение поддерживается искусственно. Обычно продолжительность операции достаточно большая, поэтому рекомендуется умеренная или глубокая гипотермия.
Первый этап включает срединную стернотомию. Этот хирургический доступ предполагает разрез и разделение грудины.
Хирург последовательно послойно разрезает кожный покров, подкожную жировую клетчатку, мускулатуру грудной клетки, костные структуры.
После обеспечения хирургического доступа проводится вскрытие перикарда продольным или Г-образным разрезом спереди от левого диафрагмального нерва. Хирург защищает легкие, закрепляя перикард к мышцам грудной клетки.
Включение искусственного кровообращения
Данный этап начинается с полного обнажения сердечной мышцы и крупных сосудов. Перед подключением аппарата искусственного кровообращения верхнюю и нижнюю полую вену пережимают турникетами (зажимы). Далее в полые вены (верхнюю и нижнюю) вводятся канюли.
В этот момент происходит подключение реципиента к аппарату искусственного кровообращения через заранее введенные катетеры. Модели аппаратов бывают разные. Чаще всего венозная кровь через катетер поступает в резервуар, переходит в оксигенатор. Уже насыщенная кислородом кровь под давлением возвращается в кровеносное русло.
Извлечение сердца
Крупные сосуды и часть предсердий реципиента не удаляются. На восходящую аорту, легочную артерию накладывают зажимы. На перикард накладывают зажим в области поперечного синуса. Далее хирург пересекает крупные сосуды и оба предсердия и межпредсердную перегородку. У реципиента остается часть сердца, содержащая отверстия верхней и нижней полых вен, легочных вен, синусовые узлы.
На ЭКГ через 3-4 недели после операции можно четко проследить два зубца Р (из собственного и донорского синусовых узлов).
Собственно трансплантация донорского сердца
Существует два основных метода трансплантации, основанные на расположении донорского сердца в грудной клетке: ортотопическое и гетеротопическое.
Гетеротопический вариант приводит к компрессии легких, повышенному тромбообразованию. Этот способ может быть использован в исключительных случаях при выраженной легочной гипертензии.
Ортотопический вариант используется значительно чаще. Возможно выполнить способ Shumway-Lower (с анастомозами обоих предсердий) или способ с бикавальным анастомозом.
Чаще всего подготовленное донорское сердце фиксируют в области хирургической раны, правильно ориентируют, сближают края. Хирург накладывает непрерывный обвивной шов, начиная от верхнего края межпредсердной перегородки. Далее первый ряд шва ведут сначала по левому предсердию, верхней части межпредсердной перегородки. Затем шов накладывают по задней части правого предсердия, средней части правого предсердия.
После наложения первого ряда непрерывного обвивного шва необходимо закрепить результат вторым аналогичным рядом.
После того, как наложены швы — хирург осматривает сердце, убеждается в целостности стенки.
Соединение крупных сосудов
Анастомозы восходящей аорты и легочной артерии проводят непрерывным швом. Сначала соединяют легочную артерию с внутреннего угла через заднюю стенку. Далее хирург восстанавливает восходящую аорту.
После наложения шва врач удаляет зажимы с сосудов.
В этот момент удаляют катетеры и канюли из полых вен, выключают искусственное кровообращение.
Послойное ушивание раны
Целостность перикарда восстанавливают кетгутовыми нитями непрерывным швом. В грудную клетку вводят дренажи. Хирургическую рану последовательно послойно ушивают с использованием современных материалов.
Послеоперационное ведение
В раннем послеоперационном периоде постоянно мониторируют основные показатели гемодинамики. Для стабилизации артериального давления могут быть использованы и кардиотоники, и вазопрессоры, и их сочетание.
Необходимо контролировать кислотно-щелочное состояние, уровень ионизированного кальция в крови.
После стабилизации гемодинамик проводят пробуждение пациента, отключение искусственной вентиляции легких, уменьшение дозы кардиотонических средств.
Трансплантация сердца требует обязательной иммуносупрессивной терапии. Существует два основных подхода: индукция терапии в предоперационном периоде или изолированная послеоперационная поддерживающая терапия.
Послеоперационное наблюдение в центре трансплантологии включает обязательную эндомиокардиальную биопсию, которая выполняется неоднократно.
В послеоперационном периоде возможны ранние и поздние осложнения. Для их выявления и коррекции используются современные принципы терапии.
Читайте также: Коронарное шунтирование сердца: показания, этапы, сложности операции, видео
