Чем опасна тромбоэмболия: закупорка сосудов тромбами?

Тромбоэмболией называют процесс закупорки кровеносного сосуда сгустком крови — тромбом, сформировавшимся по разным причинам в других сосудах или в сердце. Чаще всего закупорке подвергается легочная артерия, сосуды головного мозга, желудочно-кишечного тракта, почек или нижних конечностей. Тромбоэмболия является частой причиной заболеваемости и смертности, особенно у взрослых пациентов. Лечение направлено на создание условий, препятствующих тромбообразованию. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство в месте эмболии.

[obvodka]

• Причины и механизм развития тромбоэмболии
• В каких местах чаще образуются тромбы и чем опасна тромбоэмболия легочной артерии?
• Симптомы тромбоэмболии и неотложная помощь
• Постановка точного диагноза: как определить место закупорки сосуда?
• Методы лечения тромбоэмболии, профилактика и прогноз

[/obvodka]

Причины и механизм развития тромбоэмболии

Факторы риска для тромбоэмболических заболеваний могут быть разделены на ряд категорий, в том числе связанных с индивидуальными особенностями пациента, последствиями хирургического вмешательства и гематологическими патологиями.

Что относят к общим факторам относят?

• Возраст старше 40 лет
• Ожирение.
• Варикозное расширение вен.
• Использование эстрогена в фармакологических дозах — оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапию
• Преимущественно сидячий или лежачий образ жизни.

Вид болезненных состояний, создающих повышенный риск тромбоэмболии.

• Злокачественные опухоли.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Нефротический синдром.
• Недавний инфаркт миокарда.
• Воспалительные заболевания кишечника.
• Повреждения спинного мозга с параличом.
• Переломы трубчатых костей.

Достаточно часто тромбоэмболия возникает после перенесенных операций, особенно  на органах тазовой полости. Частота встречаемости составляет около 40-80 %, из них 10-20 % приходится на тромбообразование в венах бедра. Кроме того, риск тромбоэмболических заболеваний увеличивается с использованием коронарного шунтирования, урологической хирургии и нейрохирургии.

Что относят к гематологическим заболеваниям, повышающим риск тромбоэмболии?

• Дефицит антитромбина III.
• Системная красная волчанка.
• Истинная полицитемия.
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
• Дисфибириногенемия.
• Мутация протромбина.

Тромбоэмболия — патология достаточно изученная, допускающая возможность углубленной диагностики и терапии, но. в то же время, являющаяся опасной для жизни пациента. За годы изучения болезни накоплен некоторый опыт, позволяющий прогнозировать развитие тромбоэмболического феномена.

[plus title=’Есть целый ряд повышенных факторов риска развития болезни.’]

• Возрастные изменения в сердечно-сосудистой системе и кровеносной системе.
• Индекс массы тела — у людей с избыточным весом тромбоэмболия возникает чаще.
• Курение способствует образованию тромбов.
• Госпитализация в течение последних 6 месяцев, что связано с длительным лежачим положением.
• Варикозное расширение вен в анамнезе.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Хроническая почечная болезнь.
• Рак.
• Хроническая обструктивная болезнь легких.
• Воспалительные заболевания кишечника.
• Текущие рецепты антипсихотических препаратов.[/plus]

Использование оральных контрацептивов, например, тамоксифена, а также заместительная гормональная терапия были отмечены в качестве независимых возможных причин у женщин.

[obvodka]Механизм тромбоэмболии заключается в последовательном стечении двух факторов — образовании сгустка крови и процессов, развивающихся после закупорки. [/obvodka]

Твердая масса тромба состоит из тромбоцитов и фибрина с несколькими захваченными красными и белыми клетками крови. Гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови) или обструкция кровеносных сосудов приводят к образованию тромба — вот основные причины, лежащие в основе тромбообразования. Формирование тромба — это сложный процесс, основанный на множестве различных биомеханических расстройств гемодинамики, провоцированных этиологическими факторами, описанными выше.

Стоит подчеркнуть, что в основе образования тромба на стенке кровеносного сосуда всегда лежит нарушение физической гладкости выстилающей сосуд оболочки — эндотелия.

В каких местах чаще образуются тромбы и чем опасна тромбоэмболия легочной артерии?

Местами первичной локализации тромба чаще всего являются сосуды таза и нижних конечностей как наиболее удаленные от сердца. Чем дальше кровеносные сосуды расположены от центра, тем ниже в них давление и тем труднее поднимается кровь в венах, соответственно, риск вероятности нарушений гемодинамики выше.

Вторым по частоте местом тромбообразования, являются внутренние полости сердечных желудочков с нарушенной гладкостью эндокарда — оболочки, непосредственно соприкасающейся с кровью. Повреждения эндокарда часто возникают при эндокардитах или как последствие инфаркта миокарда.

Деструктивные нарушения эндотелия крупных кровеносных сосудов, такие как аневризма аорты, аортит, васкулиты, атеросклерозы, также часто являются причиной образования тромба.

Отрыву образовавшегося тромба способствуют:

• резкие перепады артериального давления;
• механическое воздействие на кровеносный сосуд в месте закрепления тромба;
• мерцательная аритмия.

После отрыва тромба с места первичной локализации он доставляется с током крови в места первых узких просветов — легочную артерию, вызывая в месте закупорки расширение сосуда и затрудненное продвижения крови. Кроме того, процесс закупорки стимулирует освобождение вазоактивного агента тромбоцитов — серотонина, тем самым еще сильнее увеличивая легочное сосудистое сопротивление. Артериальная непроходимость приводит к образованию альвеолярного мертвого пространства в легких и перераспределению кровотока, подрывая тем самым процессы газообмена.

Стимуляция раздражающих рецепторов вызывает альвеолярную гипервентиляцию, приводящую, как правило, к рефлексу бронхоспазма, что еще более осложняет дыхательный процесс.

Повышенное легочное сосудистое сопротивление приводит к увеличению постнагрузки на правый желудочек сердца, напряжение на его стенки возрастает, что, в итоге, может привести к дилатации, дисфункции и ишемии его мышечной структуры. Таким образом развивается острая сердечная недостаточность правой половины сердца, что часто приводит к кардиогенному шоку и летальному исходу.

Симптомы тромбоэмболии и неотложная помощь

Развитие признаков легочной эмболии происходит молниеносно. Первые симптомы проявляются практически сразу после закупорки. Локализация легочной тромбоэмболии определяет качество и диапазон симптоматики. Характерным и наиболее часто присутствующим признаком является острое начало одышки. Иногда пациент может самостоятельно определить точное время первого симптома.

При попадании тромба в сосуды периферических областей легкого, где легочные артериальные ответвления имеют меньший диаметр, клиническая картина протекает несколько более сглажено. Пациент может жаловаться на боль в груди, кашель или кровохарканье. Закупоривание крупных областей ствола артерии может привести к обмороку и летальному исходу вследствие острого кислородного голодания.

Есть и дополнительные признаки тромбоэмболии легочной артерии.

• Тахипноэ — учащение частоты дыхательных движений. При легочной эмболии этот показатель может превышать 18 дыхательных движений в минуту.
• Тахикардия — учащение сердечного ритма.
• Шумы в сердечной деятельности.
• Возможно повышение общей температуры тела.
• Цианоз кожных покровов и наружных слизистых оболочек.

Неотложная помощь при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии должна выполняться в кратчайшие сроки. Точная информация о месте расположения тромба появится только после ряда уточняющих диагностических мероприятий, после чего можно будет прогнозировать возможные осложнения. Пока подобных результатов не получено, следует проводить манипуляции из расчета наличия тромба в наиболее опасных местах.

[plus title=’Какие мероприятия включает в себя неотложная помощь при первых подозрениях на тромбоэмболию?’]

• Использование обезболивающей антишоковой терапии, если у пациента сильно выражен болевой рефлекс.
• Внутривенное введение ударной дозы гепарина — одного из самых радикальных средств, препятствующих свертыванию крови и обуславливающих рассасывание или размягчение тромба.
• При выраженной артериальной гипотензии показано введение средств, повышающих артериальное давление в кратчайшие сроки.
• При дыхательной недостаточности с соответствующей симптоматикой назначают препараты, расширяющие просвет бронхов.
• При аритмии и других признаках сердечной острой сердечной недостаточности нужна соответствующая корректировка.
• Реанимационные мероприятия выполняют по необходимости.[/plus]
  

Постановка точного диагноза: как определить место закупорки сосуда?

Перед проведением точных диагностических мероприятий, в том числе по локализации тромба, необходимо выявить соответствие клинических признаков диагнозу легочной эмболии. Каковы физические признаки болезни?

• Тахипноэ с частотой дыхания более 16 в минуту, проявляется в 96 % случаев.
• Хрипы в легких — в 58 %.
• Сердечные шумы второго тона — в 53 %.
• Тахикардия — частота сердечный сокращений более 100 ударов в минуту — в 44 %.
• Лихорадка, температура более 37,8 ° С — в 43 %.
• Диафорез или повышенное потоотделение — в 36 %.
• Клинические признаки и симптомы, предполагающие тромбофлебит — в 32 %.
• Отеки нижних конечностей — в 24 %.
• Дополнительные сердечные шумы — в 23 %.
• Цианоз кожных покровов и наружных слизистых оболочек — в 19 %.

Результаты лабораторных исследований, как правило, неспецифичны и не являются полезными в целях диагностики легочной эмболии, хотя они могут помочь определить наличие другого диагноза. Из лабораторных исследований чаще показано определение уровня свертываемости крови и показателей, характеризующих дыхательную функцию легких.

Определение качества свертываемости крови включает следующие лабораторные процедуры:

• определение дефицита антитромбина III;
• дефицита белков С и S;
• наличие в сыворотке крови антикоагулянта волчанки.

Потенциально полезные лабораторные тесты, указывающие на кислородную недостаточность, у пациентов с подозрением на легочную эмболию включают в себя ряд моментов.

• Качество Д-димера.
• Определение уровня альбумина.
• Количество лейкоцитов.
• Газы артериальной крови.
• Уровень в сыворотке тропонина.
• Концентрация мозгового натрийуретического пептида.

Что включают в себя визуальные исследования, в качестве дополнительной диагностики легочной эмболии?

• Компьютерная томография ангиография (КТА).
• Легочная ангиография.
• Рентгенография грудной клетки.
• Электрокардиограмма.
• Магнитно-резонансная терапия.
• Эхокардиография.
• Венография.
• Дуплексное УЗИ — один из самых эффективных методов.
  

Методы лечения тромбоэмболии, профилактика и прогноз

Немедленное применение антикоагулянтов является обязательным условием для всех пациентов с подозрением на легочную эмболию, причем диагностические исследования не должны задерживать терапию антикоагулянтами.

Тромболитическая терапия направлена на размягчение и рассасывание тромба, и должна использоваться среди пациентов с острой легочной эмболией на фоне острого снижения артериального давления — систолический показатель менее 90 мм ртутного столба. Однако такая схема применяется только в случае отсутствия высокого риска кровотечения.

Долгосрочная терапия антикоагулянтами принимает решающее значение для предотвращения рецидивов тромбоэмболии в связи с высокой склонностью болезни к повторному тромбообразованию и последующему распространению тромбов по кровеносной сети.

Какие антикоагуляционные препараты применяются чаще других?

• Нефракционированный гепарин.
• Низкомолекулярный гепарин.
• Ингибиторы фактора свертывания Ха.
• Фондапаринукс.
• Варфарин.

Тромболитические препараты, используемые для удаления тромба из легочной артерии:

• альтеплаза;
• ретеплаза;
• урокиназа;
• стрептокиназа.

Хирургические варианты лечения применяются в случаях, когда медикаментозная терапия бессильна или тромб располагается в летальноопасном месте легочной артерии.

Что проводят чаще всего?

• Катетерную эмболэктомию — удаление тромба с помощью катетера, вводимого в просвет легочной артерии в непосредственной близости от локализации тромба.
• Хирургическое эмболэктомия — открытая операция на легочной артерии.
• Размещение кава-фильтров, отлавливающих тромб ниже по току крови.

Прогноз больных с легочной эмболией зависит от двух факторов: тяжести возникших осложнений и постановки правильного диагноза с последующим лечением. Примерно 10 % пациентов с эмболией легочной артерии умирают в течение первого часа и 30 % — впоследствии от рецидивов болезни.

Антикоагулянтное лечение снижает смертность до 5%. Надо отметить, что процесс предотвращения тромбообразования идет довольно долго, даже при условии использования самых эффективных средств. В первые 5 дней антикоагулянтной терапии вероятность исключения рецидивов составляет около 36 %, через 2 недели — 52 % и через 3 месяца — 73 %. Большинство пациентов после активного применения антикоагулянтов не показывают долгосрочных осложнений.

В качестве профилактики тромбоэмболии рекомендуется регулярное обследование пациентов с заболеваниями в анамнезе, повышающими риск тромбообразования. Кроме того, противопоказаны тяжелые физические нагрузки и назначение препаратов, повышающих свертываемость крови.