Термин «киста печени» обычно относят к единичным непаразитарным образованиям, также известным как простые кисты. Тем не менее, несколько других кистозных поражений следует отличать от истинных простых кист. Кистозные поражения печени включают в себя простые и множественные образования, возникающие в условиях поликистоза печени, паразитарные кисты, вызываемые эхинококкозом, кистозные опухоли и абсцессы. Эти разновидности, как правило, могут быть уточнены на основании симптомов пациента, истории болезни и радиографических результатов. Дуктальные кисты, киста холедоха и болезнь Кароли отличаются от кист печени вовлечением желчных протоков, и не рассматриваются в этой статье.
[obvodka]
- Причины образования кист и их классификация
- Симптомы и диагностика
- В каких случаях необходимо оперативное лечение, а когда достаточно консервативного?
Причины образования кист и их классификация
Современная хирургия рассматривает целый ряд разновидностей кистозных образований в печени.
- Простые кисты
Причины развития простых кист в печени не известны, но, как полагают, они имеют врожденное происхождение. Кисты выстланы желчным типом эпителия, и способны привести к прогрессирующей атрофии желчных протоков в печени. Как правило, жидкость в кисте имеет состав электролита, который имитирует плазму. Желчь, амилаза и лейкоциты отсутствуют. Кистовая жидкость постоянно вырабатывается эпителиальной выстилкой образования. По этой причине дренаж простых кист не делают.
- Поликистоз печени
Поликистоз печени у взрослых является врожденным и, как правило, связан с аутосомно-доминантным поликистозом почек. Мутации у больных были выявлены в PKD1 и PKD2 генах. Третий ген, 80K-H, в развитии поликистоза не участвует. Несмотря на эти различия в генотипе, патологические процессы кистозов в печени и почках схожи.
Стоит отметить, что кистоз почек, как правило, предшествует образованию патологических процессов в печени. Кисты в почках часто приводят к почечной недостаточности, в то время как кисты печени редко связаны с фиброзом печени и печеночной недостаточностью.
- Опухолевые кисты
Опухоли печени с центральным некрозом хорошо диагностируются при визуальных исследованиях и часто неправильно определяются как кисты печени. Истинные кисты во внутрипеченочных структурах достаточно редки. Причины развития цистоаденом и цистаденосарком неизвестны, однако новообразования могут представлять собой прорастание аномальных эмбриональных клеток желчного пузыря или желчного эпителия. Эти кистозные опухоли выложены желчным кубическим, или столбчатым эпителием, и окружены оболочкой. Цистоаденома — это предраковое поражение с последующей опухолевой трансформацией в цистаденокарциному.
- Эхинококкозные кисты
Вызваны инвазией паразита Echinococcus granulosus. Этот паразит встречается во всем мире, но особенно распространен в регионах, где широко развито овцеводство и скотоводство. Взрослая особь паразитирует в пищеварительном тракте плотоядных, таких как собаки или волки. Яйца с фекалиями случайно попадают в организм промежуточных хозяев, таких как овцы, крупный рогатый скот или человек. Вылупившиеся личинки вторгаются в стенку кишки, а затем в сосуды брыжейки промежуточного хозяина, попадая с током крови в печень. В печени личинки растут и капсулируются.
Эхинококкоз вызывает образование оболочки, в которой образуются дочерние кисты. Когда хищники поедают печень промежуточного хозяина, сколексы дочерних кист высвобождаются в тонком кишечнике и превращаются во взрослых гельминтов, тем самым, завершая жизненный цикл червя.
- Печеночные абсцессы
Могут иметь протозойное или бактериальное происхождение. Дизентерийная амеба является наиболее частым возбудителем абсцессов, собирающих в своей полости продукты метаболизма паразита. Амебиаз, как правило, поражает только кишечник, но через брыжеечные венулы способен вторгнуться в печень, вызывая в ней образование кистозных абсцессов. Другие маршруты заражения включают портальную и печеночную артерию.
Пациенты с инфекцией подвергаются риску развития абсцессов в печени в связи с проникновение бактерий через портальную венозную систему. Гематогенное распространение через печеночную артерию у пациентов с развитым сепсисом встречается редко.
Симптомы кисты печени и методы диагностики
- Простые кисты
Обычно не вызывают никаких симптомов, но могут привести к тупой боли в правой верхней части брюшной полости, если имеют большой размер. Пациенты с симптомами простых кист могут также переживать вздутие живота и раннее насыщение. Иногда киста достаточно большая, чтобы производить ощутимое давление в брюшной полости.
Желтуха, вызванная обструкцией желчных протоков, встречается редко, так же, как и разрыв кисты или острое перекручивание. Пациенты в этом случае могут испытывать острые боли в области печени. Когда простые кисты подвергаются разрыву, возможно развитие вторичной инфекции и клиники, похожей на абсцесс печени, сопровождающейся сильной болью в животе, лихорадкой и лейкоцитозом.
Поликистоз печени редко возникает в детском возрасте. Эта разновидность чаще наблюдаются в период полового созревания и увеличивает частотность в зрелом возрасте. Также кисты возникают как часть врожденного порока.
Печень у женщин более часто подвержена поликистозу, а также быстрому увеличению размеров кист и количества, что связано с уровнем эстрогена. Гепатомегалия может быть заметной и иногда прогрессировать вплоть до фиброза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Осложнения, такие как разрыв, кровоизлияние и инфекции, встречаются редко. Тем не менее, пациенты испытывают сильные боли в животе при увеличении размеров и числа кист.
- Опухолевые кисты
Цистоаденома наиболее часто встречается у людей среднего возраста, чаще среди женщин. Цистаденокарцинома поражает мужчин и женщин в равной степени. Большинство случаев бессимптомны или могут провоцировать неопределенные жалобы на вздутие живота, тошноту и увеличение веса. Как и всегда, опухолевые кисты, в конечном счете, проявляются болями в животе. Редко они могут вызывать желчные обструкции.
- Эхинококковые кисты
Проявление симптоматики при эхинококковых кистах очень похоже на таковое при простых. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, но болевые ощущения могут развиваться по мере роста кисты. Большие повреждения, как правило, вызывают боль и часто провоцируют различные осложнения в отличие от простых кист.
Во время клинического обследования пациенты часто указывают на ощущаемую массу в правом подреберье. Разрыв кисты является наиболее серьезным осложнением эхинококковых кист.
- Кисты могут привести к разрыву в билиарном дереве, выплеснуть свое содержимое через диафрагму в грудную клетку или в брюшную полость.
- Разрыв желчных протоков может привести к желтухе или холангиту.
- Разрыв в брюшную полость может вызвать анафилактический шок. Как и в случае с простыми кистами, эхинококковые могут провоцировать развитие вторичной инфекции с переходом в абсцессы.
- Печеночные абсцессы
Пациенты указывают на сильные боли в животе, лихорадку, лейкоцитоз. Как правило, симптомы являются расплывчатыми и относительно неспецифическими, что часто приводит к задержке в диагностике. Клиническая история важна из-за связанных болезней. Пациенты с амебиазом могут иметь историю диареи и потери веса, хотя иногда симптомов может не быть. Гнойные абсцессы часто присутствуют в сочетании с холангитом, брюшной инфекций или сепсисом. Редко абсцессы могут разрываться и провоцировать перитонит.
В каких случаях необходимо оперативное лечение, а когда достаточно консервативного?
Все типы лечения при кистозе печени напрямую зависят от разновидности патологии. Простые кисты, поликистоз печени и опухолевые кисты не подвергаются консервативному лечению в силу отсутствия эффективности.
Медикаментозная терапия эхинококкозных кист альбендазолом и мебендазолом относительно неэффективна. Эти препараты не заменяют хирургическое или чрескожное лечение. Медикаментозная терапия должна быть начата за 4 дня до чрескожного лечения и продолжается либо в течение 1 месяца при альбендазоле, или в течение 3 месяцев при мебендазоле, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения.
[plus title=’Хирургическое лечение’]
- Простые кисты
Большинство случаев простых кист протекает бессимптомно и не требует лечения. Когда они становятся крупными и вызывают боль, лечение считается оправданным. Хирургическое лечение простых кист печени включает в себя удаление свода кисты путем вырезания части стенки, которая простирается на поверхность печени.
Хотя абляция оставшегося эпителия с помощью электрокоагуляции или пучком аргона возможна, как правило, это не требуется, поскольку объем жидкости, выделяемой каждый день, может быть поглощен брюшиной без каких-либо последствий. Стоит отметить, что удаление стенки кисты может привести к кровотечению или утечке желчи из лежащих в основе кисты сосудов и желчных протоков.
Участок кистозной ткани должен быть отправлен на гистологическое исследование, чтобы подтвердить диагноз простого кистоза и исключить цистоаденому или цистаденокарциному.
Исторически лечение симптоматических кист печени требует лапаротомии, но сегодня удаление свода кисты может быть успешно выполнено лапароскопически. Отдельные сообщения успешного лапароскопического лечения стали поступать еще в середине 1990-х годов, и подобная методика в настоящее время считается стандартом лечения. По сравнению с лапаротомией, этот метод связан с меньшим периодом послеоперационной боли и стационарного лечения и обеспечивает превосходные косметические результаты.
- Поликистоз печени
При данной патологии увеличение печени происходит медленно и редко отражается на ее функциональности. Только пациентам с сильной болью делают операцию. Хирургическая цель состоит в декомпрессии как можно большей части кистозного образования. Это может быть достигнуто путем комбинации удаления свода кисты или резекцией пораженного участка печени. Рецидив симптомов с любой процедурой является высоким, поскольку новые кисты вскоре заменяют вскоре те, которые были до резекции. Небольшое число больных подвергается трансплантации печени.
- Опухолевые кисты
Несколько хирургических методов лечения цистоаденом и цистаденокарцином описаны в практических руководствах. Независимо от хирургической техники, все хирургические методы должны приводить к полному удалению опухоли. Энуклеация и формальная резекция были приняты в качестве подходящих вариантов лечения.
- Эхинококкозные кисты
Все пациенты с эхинококкозом должны быть рассмотрены на возможность проведения чрескожного или хирургического лечения вследствие риска, угрожающего жизни.
Лечение эхинококковых кист связано с техническими проблемами — риском анафилаксии от разлива жидкости, содержащей яйца и личинки паразита, в брюшную полость и последующего рецидива болезни, вызванного остаточными яйцами. Чтобы предотвратить эти осложнения, большинство хирургов используют технику, при которой содержание кисты заменяется гипертоническим солевым раствором, чтобы убить остаточные явления паразитов.
- Печеночные абсцессы
Хорошо поддаются лечению антибиотиками и чрескожным дренажом. Если абсцессы сохраняются, несмотря на попытки малоинвазивного вмешательства, то показано хирургическое дренирование. Другими показаниями для открытой хирургии является наличие больших кист, которым присущ риск разрыва с последующим высвобождением в содержимого в брюшную полость.[/plus]
